(编号： ) C-3.07
分部工程名称： 合同号： 施工单位： 工程部位： 建设项目：连霍郑洛段改建工程 监理单位： （桩号、墩台号、孔号） 盲沟的设置及材料的质量和规格应符合设计要求和施工规范规定；反滤层应用筛选过的中砂、粗砂、砾石等渗水性材料分层填筑；排水层应采用石质坚硬的较大粒料填筑，以保证排水孔隙度。 基本要求 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 ±15 不小于设计 实测值或实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均值、代表值 合格率（%） 权值 1 1 得分 实1 沟底高程（mm）测2 断面尺寸（mm） 项目 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 检测 点， 合格 点， 见附表 检测 点， 合格 点， 见附表 减分 减分 监理意见 评分： 质量等级： 检验负责人： 检测： 记录： 复核： 日期：
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