基于“舞弊理论”分析

第４期北京劳动保障职业学院学报ＮＯ．４（总８３期）ＪＯＵＲＮＡＬＯＦＢＥＩＪＩＮＧ　ＶＯＣＡＴＩＯＮＡＬＣＯＬＬＥＧＥＯＦＬＡＢＯＵＲＡＮＤＳＯＣＩＡＬＳＥＣＵＲＩＴＹＧｅｎｅｒａｌＮｏ．８３　　　　　　　　　

·社会保障·

基于“舞弊理论”分析

北京市医疗保险反欺诈的防控机制

许盈盈

（）北京市人力资源和社会保障局　北京　１０００５０

摘要：医疗保险欺诈问题愈演愈烈，给医保基金安全平稳的运行带来隐患。目前北京市全面实行持卡就医，提升了医保服务水平，但也存在医保欺诈行为。通过引入“舞弊理论”研究欺诈行为存在的动因，进而提出目前反欺诈工作面临的诸多困境，进一步探索医疗保险反欺诈机制的发展方向并提出可行性建议。

关键词：医疗保险；医保欺诈；医保基金

）０中图分类号：Ｆ８４０．６８４　　文献标识码：Ａ　　文章编号：１６７４００２５（２０１３４０７０４－－－ＴｈｅＡｎａｌｓｉｓｏｎｔｈｅＡｎｔｉｆｒａｕｄＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎ＆ＣｏｎｔｒｏｌＭｅｃｈａｎｉｓｍｏｆ　　　　－　　　　ｙ

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　　一、北京市医保欺诈案件总体情况分析

２００９年以来，社会保障卡在北京市参保人员中逐步推广使用，截止２０１２年８月底，北京市共发放社会保障卡１２７０余万张，北京市机关公务员、事业单位工作人员、企业职工、城镇居民全部实施了持卡就医、实时结算，就医发票已基本失去报销功能，靠就医发票骗取医保基金的手段已逐步退出历史舞

收稿日期：２０１３１０２０－－，女，辽宁人，北京市人力资源和社会保障局科学研究所干部．作者简介：许盈盈（１９８４－）

台。新制度实施后，骗取医保基金的手段发生了新变化，以北京地区为例，主要表现为两种形式：一是以医疗机构为主体，违规骗取医保基金；二是以参保人员为主体，违规骗取医保基金。

（一）医疗机构违规情况

医疗机构主要违规行为包括：（１）对医疗保险

参保人员未严格实行实名就医、未因病施治、过度

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检查、入院标准掌握不严格等。（２）弄虚作假、编造病历、将不可报销的项目转换成可以报销的项目骗取基本医疗保险基金。（３）留存门诊患者社保卡，

对医保审核结算的事后监督，强化了对各医疗机构和医保经办部门的基金管理。

（二）社会监督机制

并利用社保卡在该院刷卡骗取医疗保险基金。（北京市建立了一支社会保障监督员队伍，聘请４）

发票专用章转借给其他机构，将非医保定点医疗机人大代表、政协委员和部分群众，专门对各医疗机构发生的医疗费用在本院刷卡结算。（５）违反物价规定多收费，骗取医疗保险基金。（６）聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，非法配制医院制剂。（７）将卫生行政部门已注销的定点医疗机构进行名称变更，骗取医保定点资格等。其中（１）（２）的违规行为被查获的次数分别占全部公示违规行为的３３％和４９％，是医疗机构骗取医保基金的主要手段。

（二）参保个人违规情况

个人主要违规行为包括：伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书；以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药；转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益；将本人的社会保障卡转借给他冒名住院骗取医疗保险基金；享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续。

二、北京市医保欺诈行为的预防和控制机制针对上述医保违规行为，北京市目前建立了以对医疗保险审核结算信息系统预警为主，以社会监督、群众举报为辅的医保欺诈防控机制。

（一）自动预警机制

１．医疗保险费用审核结算信息系统“审核结算信息系统”经过多次升级改造，于２０１１年初建立起了针对门诊费用监控的内控分析系统，在全市所有经办机构正式上线运行。这套系统可以对４８小时前发生的医疗门诊费用及时进行监控审核，通过对筛查出的异常数据进行逐条分析，对

（二）结合“舞弊理论”分析医保欺诈行为产生的动因

诱惑）动因１．压力（

虽然北京市已经实现基本医疗保险全覆盖，但构进行监督，不间断地对各个医疗机构进行巡视，主要监督其非实名就医和超量开药等情况。

（三）举报奖励机制

为鼓励举报，扩大线索，及时发现查处欺诈行北京市社会保险基金监为，２００８年北京市出台了《，符合奖励办法规定的举督举报奖励（试行）办法》报，奖励及时兑现。

三、基于“舞弊理论”分析医疗保险反欺诈的防控机制

（一）舞弊行为的定义和要素

所谓“舞弊理论”是指单位、组织和个人在经济活动中有预谋、故意通过某种欺骗性或者违法违、机会、借口（。素分别为压力（诱惑）如图所示）即当舞弊者在精神或物质上存在压力或诱惑，一旦有可乘之机，并具备逃避惩罚的借口，就会有舞弊行为产生。既然压力、机会、借口三要素共同作用使舞弊行为滋生，那么，我们也可以通过控制这三要素来对舞弊行为进行防控。

人使用，或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用；规举动来获取一定利益的行为。“舞弊理论”的三要

医疗机构的违规行为采取拒绝支付医疗费用的手段，缴费标准及待遇仍有很大差别。放眼全国，这种差对参保人员的违规行为采取将其违规行为及时通告距更大，发达地区与落后地区之间，农村人口与城参保人和相关医疗机构的手段对其进行警示。２．医疗保险费用审核结算监督系统“审核结算监督系统”于２０１２年１月开始正式运行，分为自动预警和分析预警两部分，主要针对上述审核结算信息系统筛查合格并予以支付的信息，利用不同指标再次进行排查自动预警和分析疑似问题，使基金监督部门作为第三方，对经办机构的门诊支付情况进行二次审核。该系统的运用，实现了

镇人口之间，即便是同一地区处于不同工作岗位的群体待遇水平也不尽相同。在这种不公平性带来的压力或利益诱惑下，一些原本弱势的群体就成为医保欺诈行为生长的温床。

２．机会动因

医保基金支付的特别之处是：费用的发生方和。基金管理机构负支付方不一致，即“第三方付费”责医疗费用的核算和支付，但是费用的发生者却是

·社会保障·

舞弊理论”分析北京市医疗保险反欺诈的防控机制　　许盈盈：基于“·９·　

参保人和医疗机构共同作用的结果。从心理上讲，了“骗保”之风的蔓延，出现个别医保定点医院屡患者和医生在“交易”过程中的感受都是“免费，都可能存在过度使用医保基金的心理动因。这的”

零”成本的诱惑使医保基金面临着严重的“道种“

次被查，屡次骗保的情况。

（二）未形成部门联动机制

目前，以北京市的实施情况看，医疗保险反欺

德风险”困境，是医保欺诈行为产生的心理动因。诈工作主要还是人力社保部门在孤军作战，没有形

在这种情况下，医保反欺诈的管理与控制如果存在成相关部门协调配合、齐抓共管的局面。尽管一些漏洞，尤其是事前风险防范机制不够完善，就等于为欺诈行为提供了现实动因。

３．借口动因

目前，北京市医保反欺诈工作主要依靠高科技信息系统先行筛查，经办机构和监督检查部门的工作人员再针对筛查出来的疑似违规行为进行人工辨别，最后通过警告、约谈等方式，采取拒付、停卡等手段，对欺诈行为人或医疗机构进行惩罚。在此过程中的每个环节都存在一些管理真空，为违规者。提供逃脱惩罚的借口（见下表）

环节信息系统筛查

借口动因

目前的信息技术对医保欺诈的识别只限于大量数据汇总累加，缺少评估、鉴别等人工智能手段，使个别违规行为得不到及时发现。

工作量大，工作人员少，无法保证百分之百的准很难杜绝漏网之鱼。确率，

由于前期缺乏具有可操作性的规章细则，导致调

调查取证查取证困难，存在违规行为不被承认或参保人与

医疗机构互相推诿的现象。

缺少拥有行政执法权的专职部门和相关法律依

执法惩罚据，导致有些违规行为没有相应的处罚措施或处

罚较轻，违规成本低廉。

区县反映目前已经与医疗机构、公安等部门建立了合作关系，但彼此仍缺乏切实有效的信息沟通，联合防控和打击机制并没有形成。

（三）未实行医院间互联互通，缺少对风险的事前防范

由于各个医院之间尚未实施网端联结，难以对参保人进行就医全程监控。极少数持卡人看到这一漏洞，在一家医院开完药以后，接着到另外一家医院再次开取相同的药品，其他医院无法知道持卡人在上一家医院开药状况，只能按照持卡人的要求再次开出相同药品，使大量医疗保险基金无谓流失，而后再通过预警系统和大量人力物力追回，不如做到防患于未然。

（四）医保经办机构高科技信息系统有待进一步完善

北京市医疗保险费用审核结算信息系统数据库庞大，仅２０１２年１０月系统提示需要筛查的违规个人为１２８６８人次，违规医疗机构为１０４１５６家次。单凭医保工作人员的责任心和多年的工作经验，在人少工作量大并有完成时限要求的情况下，无法保证支付医保基金的百分之百准确率，很难杜绝骗保造成的医保基金损失。

（五）对定点医疗机构制约机制不健全

目前我国定点医疗机构制约机制不健全，在已发现的骗保行为中，未经医学检查开药的行为也占了相当比例。按照规定，病人就医时医院应当先进行相关医学检查，确认病情再开出处方，对病人开药的一线把关者是医院，这种行为造成的医保基金损失，医院有一定的责任。还有一些医务人员为了医疗机构的效益和个人利益乱开医疗费用，将不能报销的药品，甚至生活用品转换成可以报销的项目，直接影响了医疗机构的社会贡献率。

五、对医保反欺诈工作的意见和建议

鉴于医保欺诈的复杂性和欺诈形式的多样性，遏制医疗保险的欺诈行为必须标本兼治，防打并举。既要从完善制度体系加快医保立法上找出路，又要从实际出发，研究当前医疗保险反欺诈的方法。

人工甄别

四、医保反欺诈工作面临的具体问题和困境基于对上述基本情况的分析，结合典型案例与“舞弊理论”带来的启示，北京市医保反欺诈工作未来仍面临重重困难，其中存在一些亟待解决的具体问题，也存在一些突围之路任重而道远的现实困境。

（一）缺少医疗保险制度相关的法律依据现行的医疗保险制度法律效力层次低，对违规的单位和个人约束力差。从调查情况看，社保经办机构查获的各种医保欺诈案件，除涉案金额较大的案例直接报司法机构调查处理外，处罚措施仅仅是罚款或暂停划拨医保基金，对违规情节严重的医院及负责人员，也只有取缔医保基金协议或吊销执业违规成本”在很大程度上容忍资格。如此低廉的“

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（一）尽快建立健全医保反欺诈的法律法规制定明确的管理办法和实施细则，是规范医保欺诈行为的必然要求。我国应尽快制订适合我国国情的医疗保险反欺诈法律法规，对医疗保险欺诈行为从法律层面给予准确清晰的界定。同时，还要加医疗保险欺诈罪”的罪名并规强刑事立法，增加“

定定罪量刑的依据，提高违法犯罪的成本，威慑和减少欺诈行为的发生。

（二）医保反欺诈应建立多部门合作机制保证医疗保险基金安全不能仅靠医保管理部门孤军奋战，建议联合卫生、物价、工商和公安等部门，建立医疗保险反欺诈工作小组，在政府各部门老百姓的保之间建立畅通的合作机制，共同维护“

。力争形成人力社保部门与民政、公安、工命钱”

商、税务、财政、监察、殡葬等各部门之间的信息共享，共同抵制医保欺诈行为。同时建议建立全国正常的信息交换共享机制，建立异地稽核协查和网上认证制度，定期交换协查数据，提高工作效率。

（三）实现医院之间互联互通，增强对风险的事前防范

建立信息互联互通系统是前期预防医保欺诈行为发生的主要手段之一。建议将医保定点医院的信息系统网端彼此联结，做到患者在医院的就诊信息在医院之间实现共享，杜绝跨医院重复开药这一医保欺诈行为，从而提高事前风险防范效率，从源头上对违规行为进行遏制。

（四）集中整合信息数据，进一步升级医保反欺诈信息系统

监控医保费用不合理支出，打击骗保行为，需要详实准确的医疗信息。因此，要加大社会保险信息系统建设投入，尽快使社保网络成为北京市建设公共信息平台的核心，从夯实基础信息入手，整合人力社保部门现有的各个系统人员的信息数据，建立参保者个人、定点医药机构、定点医生相关信息

档案，并进行综合评分，为充分了解不同参保人员的情况，选择定点医药机构及其医生提供科学依据，有效地减少医保欺诈等情况。

（五）加强医保机构内控制度

建议进一步完善医保管理机构内控制度，加强内控组织机构建设，科学定编与合理增编，不断提高医保经办机构内控部门力量。首先要加大医保稽核部门内审和对外稽核检查工作的力度；其次要加大对定点医疗机构的定期检查、专项抽查、联审互查力度，对检查发现的问题督促落实整改。

（六）逐步缩小医保缴费标准和待遇的差距“，只有进一步缩小不同群体不患贫而患不均“

在医疗保险缴费标准和享受待遇上的差距，特别是注重对弱势群体参保情况的帮扶，才是我国医保欺诈问题最根本的解决之道。虽然前路漫漫，但我们希望天下大同、和谐统一的全民医保将是我国医疗保险制度的最终归宿。

参考文献：

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（责任编辑：张慧霞）