曳引式电梯安装、改造（重大维修）监督检验自检报告
第一部分：安装、改造（重大维修）前技术资料检验
使用单位： 特种设备编号： 使用单位设备编号： 施工：□安装 □改造 □重大维修 施工单位： 通力电梯有限公司深圳分公司 序号 项目 编号 检验内容与要求 项类 检 验 结 果 电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： 是 否□ 无□ （注：下述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章） 编号 TS2310076-2016 ⑴ 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数 ⑵电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯相应参数 是否□ 无□ 编号 ⑶产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该是 否□ 无□ 电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如技 术 资 料 果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 1.1A ⑷门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书 ⑸机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求 ⑹电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 是 否□ 无□ 编号 编号 1 是 否□ 无□ 编号见附表1 是 否□ 无□ 编号 ⑺安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 检验： 校核： 检验日期： 年 月 日
是 否□ 无□ 编号 （施工单位公章或者检验专用章）
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序号 项类 项目 编号 检验内容与要求 安装、改造、重大维修单位提供了下列资料和文件： （注：下述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章） 检 验 结 果 是 否□ 许可证编号 TS3332499(19)-2016 告知书编号 ⑴安装、改造、重大维修许可证和安装、改造、重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 技 术 资 料 ⑵安装、改造、重大维修施工方案，审批手续齐全，改造或者重大维修的清单 1.2A 1.3A 1.2A⑶1.3A⑷施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 是 否□ 编号 2 是 否□ 证号1. 2. 1.3A⑶所更换的安全保护装置或者主要部件部品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐式安全钳的调试证书（如发生更换） 土 建 情 况 检规与土建有关项目 是□ 否□ 无 编号见附表1 3 施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对电梯机房（或者机器设备间）、井道、底坑等涉及电梯施工的土建工程进行检查，并且做好记录，符合要求后方可以进行电梯施工。 是 否□
附表1 安全保护装置和主要部件的型式试验合格证及调试证书编号记录表 部件及证书名称 层门门锁 轿厢限速器 轿厢限速器调试证书 轿厢安全钳 轿厢渐进式安全钳调试证书 轿厢缓冲器 轿厢上行超速保护装置 驱动主机 备注：
证书编号 部件及证书名称 轿门门锁 对重限速器 对重限速器调试证书 对重安全钳 对重渐进式安全钳调试证书 对重缓冲器 含有电子元件的安全电路 控制柜 证书编号
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