一晗固 急性心肌梗死合并上消化道出血的护理 管丽蓉－吴 强ｚ （１揭阳市榕城区妇幼保健院，广东揭阳５２２０００） （２揭阳市人民医院，广东揭阳５２２０００） 【摘要】目的探讨急性心肌梗死合并上消化道出血患者的护理。方法对３例急性心肌梗死合并上消 化道出血患者采取积极的护理措施。结果３例患者经积极治疗和护理住院３周叫周均痊愈出院。结论急 性心肌梗死合并上消化道出血病情复杂，治疗难度大，采取积极有效的护理措施，可以取得满意的护理效果。 【关键词】急性心肌梗死合并上消化道出血护理 Ｎｕｒｓｉｎｇ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ Ｇｕａｎ Ｌｉｒｏｎｇ １，Ｗｕ Ｑｉａｎｇ ２．１ Ｔｈｅ ＲｏｎｇｃｈｅｎｇＤｉｓｔｒｉｃｔ Ｍａｔｅｒｎａｌ ａｎｄ ＣｈｉＭ Ｈｅａｌｔｈ Ｈｏｓｐｉｔｌａ ｏｆＪｉｅｙａｎｇ Ｃｉｔｙ，Ｊｉｅｙａｎｇ， Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ５２２００￣２ Ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｈｏｓｐｉｔｌａ ｆｏＪｉｅｙａｎｇ Ｃｉｔｙ，Ｊｉｅｙａｎｇ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ５２２０００ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｆｏｒ ｈｔｅ ｐａｆｉｅｎ￣ｗｉｈｔ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ３ ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ ｉｆｎａｒｃｔｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｇ ｗｉｔｈ ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｇｏｔ ａｃｔｉｖｅ ｃａｒｅ Ｒｅｓｕｌｔｓ ３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ ａｎｄ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ａｆｔｅｒ ａｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｎｕｒｓｉｎｇ ｉｎ ３－４ ｗｅｅｋｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ Ｗａｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｓ ｄｉｆｉｆｃｕｌｔ，ｔａｋｉｎｇ ｐｏｓｉｉｔｖｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｃａｒｅ ｍｅａｓｕｒｅｓ，ｃｏｕｌｄ ａｃｈｉｅｖｅ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｃａｒｅ． 【Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ】Ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｗ Ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ Ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ 急性心肌梗死（ＡＭＩ）合并上消化道出血病死率高，上消化 音。心界不扩大，ＨＲ ９０次／ｍｉｎ，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及 道出血可加重心肌梗死患者的病情，给临床治疗带来困难，一 杂音。腹平、软，无压痛、反跳痛，肝脾不大，肠鸣音３次／ａｒｉｎ．查 旦处理不当，往往导致抢救失败。现将３例ＡＭＩ并发上消化道 心电图示：Ⅱ度１型房室传导阻滞，标准导联Ⅱ、ｌｌＩ、ａＶＦＳＴ段 出血患者的护理体会总结如下。 弓背上抬０．１５～０．２５ ｍＶ，呈ＱＳ型；ＣＫ １ ３２１ Ｕ几，ＣＫ—ＭＢ ２７５ Ｕ／Ｌ， １ 临床资料 肌钙蛋白（＋）。人院后患者拒绝急诊心脏介入手术，即按急性下 病例１：患者，男，７８岁，晨练后突发胸痛伴解黑便ｌ ｈ于 壁心肌梗死给予阿司匹林３００ ｍｇ、氯吡格雷３００ ｍｇ口服，同时 ２００８年１０月７日来我院就诊。胸痛为持续性，胸骨后压榨样 给予溶栓治疗。溶栓后１ ｈ胸痛明显缓解，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联ｓＴ 痛，有濒死感，稍后解黑色稀便２次，总量约２００ ｍＬ，伴全身冷 段回落超过５０％，达到临床再通标准。溶栓后３ ｈ患者呕吐暗红色 汗。既往有糖尿病史３０余年，有冠心病史１０余年，未坚持治 胃内容物约３００ｍＬ，出现头晕，全身冷汗，测血压８０／６０ｍｍＨｇ， 疗，无明确消化性溃疡史，无出血性疾病、肝病史。入院时查体： ＨＲ １０８次／ｍｉｎ，查胃内容物隐血（＋＋＋）．诊断：急性下壁心肌梗 ＢＰ ８０／５５ ｍｍ Ｈｇ，意识清，急性痛苦病容，贫血貌，四肢湿冷，颈 死合并上消化道出血。 静脉不怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性哕音。心界稍向左 病例３：患者，男，５９岁，因突发胸痛、全身湿冷２ ｈ于 扩大，心率（ＨＲ）１１０次／ｍｉｎ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 ２０１０年４月１３日人院。入院时患者无明显气促，既往有原发性 腹部软，剑突下有轻压痛，无反跳痛，肝脾不大，肠鸣音６次，ｍ 高血压史，血压１６０／１００ｍｍＨｇ左右，间断服用美托洛尔。无消化 人院后查心电图示：窦性心动过速，标准导联ｖ 一ｖ，ｓＴ段弓背上 性溃疡史，无出血性疾病、肝病史。入院￣ｋ：ＢＰ８５／６０ｍｍＨｇ， 抬０．３ ０．５ｍＶ，呈Ｑｓ型；肌酸激酶（ＣＫ）８ １３９ Ｕ／Ｌ，肌酸激酶同 意识清，急性痛苦病容，颈静脉充盈。双肺底闻及少许细湿性哕 工酶（ＣＫ—ＭＢ）５５３ Ｕ／Ｌ，肌钙蛋白（＋），大便隐血（＋＋＋）。诊断： 音，心界向左扩大，ＨＲ １２０次／ｍｉｎ，心音低钝，心尖部可闻及 急性广泛前壁心肌梗死合并上消化道出血。 ３／６级吹风样收缩期杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾不大。人 病例２：患者，女，６７岁，因劳力性心前区闷痛２周，持续 院后查心电图示：窦性心动过速，标准导联ＶｒＶ ｓＴ段弓背上 加重３ ｈ于２００９年７月６日入院。既往无消化性溃疡史，无出 抬０．２￣Ｏ．６ ｍＶ；ＣＫ ９ １２５ Ｕ几，ＣＫ－ＭＢ ７２５ Ｕ／Ｌ，肌钙蛋白（＋）。 血性疾病、肝病史。人院时查体：ＢＰ １３０／７０ ｍｍ Ｈｇ，意识清，急 考虑急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克，行急诊冠状动脉 性痛苦病容，颈静脉不怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性哕 造影及支架置人手术，为三支病变，前降支近端梗死并置人支 作者简介：管丽蓉，女，３９岁，大专，毕业于江西医学院，主管护师。 架２枚，术中前降支见大量血栓。术后予阿司匹林、氯吡格雷、 Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｑｘｘｘｌ５８＠１６３．ｃｏｍ 替罗非班、肝素等抗凝、抗血小板药物，术后１２ ｈ病情好转，胸 基层医学论坛２０１１年第１５卷１２月下旬刊 １０８５ ■蹿固 痛消失，肺部湿哕音消失，血压升至１３５／８０ ｍｍ Ｈｇ，术后３６ ｈ 始解柏油样稀便６次，总量约４００ ｍＬ，测血压９０／６０ ｍｍ Ｈｇ，ＨＲ 减少或停用抗凝、抗血小板药物，并予禁食、禁水。 ３．４心肌梗死护理急性期绝对卧床休息、制动可减少 １１５次／ａｒｉｎ，四肢厥冷，查大便隐血（＋＋＋）。诊断：上消化道出 血。 心肌耗氧量，避免梗死范围扩大 给予鼻导管持续吸氧３ ＩＪｍｉｎ， 要求血氧饱和度在９０％以上，每日做好清洁鼻腔、更换氧气管 及湿化瓶水的护理。保持大便通畅，嘱患者勿用力排便，必要时 给予缓泻剂或润滑剂，向患者解释床上排便的重要意义。心肌 ３例患者在出血后均减少或停用抗凝、抗血小板药物，禁 食，使用奥美拉唑静脉滴注，其中２例同时使用生长抑素，均口 服去甲肾上腺素及云南白药，输全血者１例，输压缩红细胞者 ２例，扩容纠正休克，血压稳定后给予甘油扩张冠脉等临 床处理，经住院３周～４周均痊愈出院。 ２ ＡＭＩ并上消化道出血的机制 梗死第１周在床上排便，严禁下床如厕，待病情好转，自觉症状 减轻，可逐步过渡到床旁。予留置导尿管，准确记录２４ ｈ出入 量，妥善固定导尿管并做好会阴护理。患者胸痛时需禁食，疼痛 消失时逐渐给予流质、半流质软食和普通饮食，每餐不宜过饱， ＡＭＩ并发上消化道出血常由抗凝、抗血小板、溶栓或急性 胃黏膜病变及应激相关胃黏膜损伤【１＿引起。ＡｂｌＩ的药物治疗可 促进消化道的出血发生，阿司匹林或其他抗血小板药物可引起 胃炎、胃溃疡，诱发或加重消化道出血。低分子肝素也可引起消 化道出血，出血常发生在大剂量、凝血酶原时间或部分活化凝 血活酶时间过度延长的患者。溶栓治疗的目的是为了早期使闭 应少量多餐，宜食清淡易消化食物。患者疼痛时遵医嘱给予止 痛药物，烦躁者可肌注地西泮，耐心询问患者疼痛的变化及伴 随症状。１周～２周后可根据病情逐渐增加活动量，进行康复运 动可减少长期卧床出现的并发症，改善心脏储备和应激能力， 改善生活质量，减轻心理负担，增强自信心和安全感［４１。 ３．５上消化道出血护理出血期间应禁食，留置胃管，出 塞的冠状动脉再通和缺血再灌注，濒临坏死的心肌可得到存 活，或坏死范围缩小，预后改善，是一种积极的治疗措施，但溶 栓药物可致上消化道出血。ＡＭＩ时的病理生理改变引起消化道 血停止后适当从胃管内予少量多餐、清淡、易消化饮食，大便隐 血试验转阴后予低脂肪低盐软食。患者早期应卧床休息，呕血 时头偏向一侧，避免误吸。每日用生理盐水漱口２次，呕吐后用 温开水漱口，保持口腔清洁。在ＡＭＩ并发上消化道出血的抢救 过程中，预防休克是抢救成功的关键［５１，应严密观察血压变化， 若发生急性大出血或低血压休克，应配合医生快速补充血容 量，给予止血药物。 ３．６健康教育指导恢复体力活动，患者早期康复锻炼 应在心电监护或有人陪同的情况下进行，以确保安全。活动要 循序渐进，量力而行，避免劳累，应以不引起不良反应为宜啕。指 导患者低脂、低胆固醇饮食，适当控制食量，少量多餐，禁止刺 激性食物或烟酒。保持心情舒畅，避免紧张、情绪激动、便秘等 诱发因素。指导患者及家属在病情变化时应采取的应急措施， 如出现胸痛、胸闷、呼吸困难、脉搏增快，应停止活动并及时就 诊。指导合理用药，定期复查，随身备用扩张冠状动脉药物。 ４小结 出血，发病机制主要是缺氧及胃酸损害和（或）应激相关胃黏膜 损伤，ＡＭＩ时由于应激反应致使胃黏膜血管痉挛、胃黏膜缺血， 使胃黏膜代谢异常，促使胃黏膜上皮细胞膜脱落损伤，致黏膜 糜烂、溃疡、坏死而发生急性胃黏膜出血。 ３护理措施 ３．１病情观察两种疾病同时存在，其临床表现不同于 单独存在的任何一种疾病，故须安排经验丰富的护士进行床边 护理，持续给予心电监护，严密观察心率、心律、血压、血氧饱和 度及ｓｒｒ＿Ｔ的改变；观察疼痛的程度、性质、部位、持续时间；观 察扩冠药物应用的效果；注意观察呕血及黑便的量、次数、性 质，准确记录出入量。如出现头晕、心悸、出冷汗等休克表现或 发现致命性心律失常，应立即通知医生给予相应处理。 ３．２心理护理焦虑是引起住院急性心肌梗死患者并发 症的最常见危险因素之一，心肌梗死患者急性期最常见的心理 问题是焦虑。患者由于疼痛及上消化道出血进入重症监护室且 急性心肌梗死合并上消化道出血病情复杂，治疗难度大， 对此类患者严密观察病情，做好心理护理，安全输液以及饮食、 排便等护理，可以取得满意的护理效果。 参考文献 被要求绝对卧床，给患者造成精神紧张和恐惧，此时护士要举 止镇静，忙而不乱，动作敏捷，以熟练的操作技术消除患者顾 虑，稳定其情绪，有目的地与患者或家属沟通，使其对病情有所 认识。及时清除呕吐物及排泄物，保持病室清洁，清除引起患者 川王吉耀．内科学ｆＭ】．北京：人民卫生出版社，２００１：５３８． 【２］杨帆．急性心肌梗死病人急性期的医护抢救与护理ｆＪ１＿护理研究， ２００８，２２（１１Ｃ）：３０４９—３０５０． 紧张情绪的不良因素。每天适当安排家属探视，并嘱家属多鼓 励患者，尽量满足其情感需要，使其能主动配合治疗。 ３－３输液护理心肌梗死与上消化道出血在治疗上相互 影响，在选用止血药物时应慎重，防止与心肌梗死用药相抵抗。 患者用药复杂，常有多组静脉输液同时进行，每组输液应标示 清楚，根据不同的药物性质用微量输液泵调节速度，密切观察 血压、心率、心律及疼痛缓解情况。应用溶栓药物时应注意观察 患者是否发生皮肤、黏膜、内脏出血，有消化道出血时应遵医嘱 ｌ０８６ 【３】李玉兰．急性心肌梗死病人的护理明．护理研究，２００８，２２（４Ｃ）：１０６９． ［４］梅静，李淑荣，常清．对急性心肌梗死患者实施早期康复指导的临 床观察研究【Ｊ］．护理杂志，２０００，１７（４）：７－８． 【５】赵水平，胡大一．心血管病诊疗指南解读【Ｍ】．北京：人民卫生出版 社，２００４：３５２—３６２． 【６】曲维香，张景龙．病人健康教育指导ＩＭ］．北京：煤炭工业出版社， ２０００：２３～２５． （收稿Ｆｔ期：２０１１－０９—０７） 基层医学论坛２０１１年第１５卷１２月下旬刊
