出院记录

徐州医学院附属医院 出院记录 姓名：刘新永 科 别：疼痛科 病 区：三十三病区 床 号：51324 住院号： 0571705 姓名：刘新永 性别：男 年龄：46岁 婚姻：已婚 职业：无 入院诊断： 1.腰椎间盘突出症 2.臀肌筋入院日 膜炎 期： 手术名------------ 称： 手术日期： 2011年10月05日 ------------ 出院诊断： 1.腰椎间盘突出症 2.臀肌筋出院日 膜炎 期： 2011年10月20日 入院时情况： （简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果） 患者因“腰及左臀部疼痛二十余天”入院，查体：神志清楚，精神可，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，胸廓对称，听诊双肺呼吸音稍粗，可闻 及散在的干湿性啰音；心率规整，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及， 腰椎生理弯曲存在，L3-5左侧横突压痛（+），左侧梨状肌及周围压痛（+），仰卧挺腹试验（+），胸部垫枕试验弱阳性，腹部垫枕试验（-），左下肢直腿抬高试验60度（+），辅检：腰椎MRI（2011-09-16，本院）示：L4-5椎间盘突出。 住院经过： 患者入院后完善相关检查，生化2，病毒全套，血尿粪常规未检明显异常，予以行经 皮骨骼肌附着点松解术，DSA下选择性神经根阻滞术，CT下腰椎间盘低温等离子髓核消融热凝减压术，疼痛明显缓解。 出院情 好转 况： 伤口愈合： --/ --

患者现一般情况好，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，食纳及睡眠好，大小便无异常，

查体：神志清，精神好，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，胸廓无畸形，听诊两肺呼吸音稍粗，未及明显干湿啰音，心律齐，未及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，左下肢直腿抬高试验70°，双下肢肌力正常，皮肤感觉正常。

出院医嘱：

1.继续佩戴腰围一月。 2.适时功能锻炼。 3.门诊随诊。

C号

TX光

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片号： -

7： 4 749

7

MRI号

-

： -

病理检验-号：

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医

主治医师： 梁栋

师

： 许恒