浙 江 省 医 院
浙江省大学附属第一医院
浙 江 省 医 院
出院记录
姓名： 性别：男 年龄：40 科别：骨伤中心 住院号：00578677 0
X片号： MPI号： CT号： ECT号： 病理号：
病理诊断：
入院日期：2016年02月12日 出院日期： 住院天数：21
入院西医诊断：
1. 右髋关节炎
入院中医诊断：
2. 痹证
肝肾亏虚
出院西医诊断：
1. 右髋关节炎
出院中医诊断：
1. 痹证
肝肾亏虚
入院情况：
患者， 男性，40岁。因“右髋关节反复肿痛伴受限7年”入院，拟诊“关节炎”于2016年9月12日收住入院。专科检查：脊柱生理弧度存，侧弯，无压痛，无叩击痛；右髋半脱位，屈伸活动明显受限，右膝屈曲受限明显，活动度0－45°；左髋活动度0－110°，左膝0－60°，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，双踝活动可，四肢严重肌萎缩，可行走，皮肤感觉正常。
诊疗经过：
入院完善相关检查：2016－09－12 血常规+CRP 中性粒细胞百分数：77.0（%），淋巴细胞百分数：17.4（%），嗜酸粒细胞百分数：0.2（%），嗜酸粒细胞绝对值：0.01（109/L）,血小板计数：173（109/L），平均血小板体积：11.6（fL）。凝血类 部分凝血活酶时间：91.90（SEC）。生化类（病房）肌酐：50.75（цmol/L）,碱性磷酸酶：133（U/L）.2016-09-13大便常规+OB隐血：1+。血型（住院专用）AOB血型：A型，Rh(D)血型（lgG,lgM）:阳性，血型单特异性抗
体测定：阴性。尿常规 蛋白质：1+，比重：1.032，红细胞（镜检）：5（/HP）,白细胞：11.1（/ЦL ），上皮细胞：9.7（/ЦL ）粘液丝：125（/ЦL ）。肿瘤类（男性）、ESR、血气分析未见明显异常。2016－09－12胸部正侧位两：1.肺纹理增多。2.脊柱侧弯。3.两侧肩关节改变。双髋关节正位：双髋关节骨关节改变，考虑关节炎伴伴股骨头无菌性坏死可能。髋关节侧位（右侧）：双髋关骨关节改变，考虑关节炎伴伴腨骨头无菌性坏死可能。心电图未见明显异常。肺功能：轻度混合性通气功能障碍，弥撒功能正常。2016－09－14全麻下行“右髋关节置换术”。手术顺利。术后泛生抗感染，潘托洛克护胃，止痛，沐舒坦30ml静滴每12小时一次 化痰，爱全乐雾化。拜科厅静推，特耐40mg q12h止痛。2016－09－14凝血因子测定 凝血八因子检测：117.70（%），凝血九因子检测：114.90（%），凝血十一因子检测：90.30（%）。凝血类未见明显异常。2016－09－15血常规+CRP提示：未成熟粒细胞1，白细胞计数：8.9（109/L），中性粒细胞百分数：94.0（%），淋巴细胞百分数：2.8（%），嗜酸粒细胞百分数：0.0（%），红细胞计数：3.28（1012L）,血红蛋白：98（g/L）,血小板计数：92（109/L）,超敏C反应蛋白：22.70（mg/L）.凝血酶原时间：11.50（SEC）,纤维蛋白原：1.31（g/L）,部分凝血活酶时间：52.10（SEC）,D-二聚体：13.94（mg/L FEU）。2016－09－15凝血类 凝血酶原时间：11.70（SEC）,纤维蛋白原：2.48（g/L）,部分凝血活酶时间：38.90（SEC）,D-二聚体：1.95（mg/L
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出院记录
FEU）。2016—09－16血常规+CRP中性粒细胞百分数：75.9（%），淋巴细胞百分数：15.8
（%），红细胞计数：3.16（1012/L）,血红蛋白：91（g/L）,血小板计数：97（109/L）,超敏C反应蛋白：132.40（mg/L）。肝肾功能 尿酸：186.6（Ц mol/L）,总蛋白：50.07（g/L）,白蛋白：30.70（g/L），前白蛋白：140.04（mg/L）。2016－09－18血常规+CRP白细胞计数：3.5（109/L），红细胞计数：3.04（1012/L）血红蛋白：90（g/L），血小板计数：91（109/L）。血常规+CRP C反应蛋白：10.00（mg/L）。生化类（病房）葡萄糖：6.49（mmol/L）,尿酸：154.0（Ц mol/L），肌酐：46.18（Ц mol/L），尿素氮：2.74（Ц mol/L），钾3.28（ mol/L），白蛋白：32.12(g/L),予5%葡萄糖500ml,氮化钾ivgtt,氮化钾合剂口服补钾。2016－09－22凝血类纤维蛋白原：4.64（g/L），D-二聚体：3.25（（mg/L FEU）。培养+药敏：细菌鉴定结果：培养无生长。凝血因子测定未见异常。2016－09－28凝血类D-二聚体：3.51（（mg/L FEU）.
出院情况：
现患者手术切口无明显疼痛，无麻木等不适，无恶寒发热、恶心呕吐、胸闷气急等不适。目前生命体征平稳，切口愈合良好 ，无红肿渗出，感觉活动无障碍，肢端血运可，一般情况可，予以出院。
出院医嘱：
1、 正确积极功能锻炼，注意保护患肢。2、一周后复查肝肾功能。3、一个月后复查。4、骨科门诊随诊，不适就诊。5、带药：利福平一天一次，一次四片；金奥康一天一次，一次一片；金天格一日三次，一次二片；6、建议患者休息三个月。
医师签名：
年 月 日
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