《小餐饮经营许可证》核发申请表

小餐饮经营许可申请书

□新办 □变更 □延续 申请人名称：

（签字或盖章） 申请日期： 年 月 日

湖北省食品药品监督管理局制

补领

□

填 报 说 明

1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，申请人应当认真阅读申请书的内容，如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

2.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章），提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。

3.申请人名称应当填写营业执照上的经营者名称。

4.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写填写相关身份证件号码。

5.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所、经营场所应与营业执照内容一致。

6.申请人自主选择类别和备注，在□中打√。申请人可同时申请多种备注，类别只能选择一种。

申请小餐饮经营许可应提交的资料 1.小餐饮经营许可申请书； 2.营业执照复印件； 3.经营者身份证复印件及联系方式； 4.餐饮服务经营场所和设备布局、卫生设施等示意图； 5.食品安全承诺书； 6.法律法规要求提交的其他材料。

《小餐饮经营许可证》申请表

经营者名称 社会信用代码 （身份证号码） 小餐饮经营 许可证编号 住所 （变更、延续申请时填写） 经营者（负责人） 姓名 市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道） 村（路）门牌号码 市（区/州）县（市/区）乡（镇/街道） 经营场所 村（路）门牌号码 类别 □餐馆□快餐店□小吃店□饮品店□糕点店 □单纯火锅□单纯烧烤□全部使用半成品加工 备注 □含冷荤凉菜□不含冷荤凉菜 □含卤味制品□不含卤味制品 有效期 （申请短期从事小餐经营活动时填写） 应体检从业人员人数 变更事项 或 补领原因 （变更、补领申请时填写） 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日

经营者（负责人）情况登记表 姓 名 身份证号 性 别 固定电话 文化程度 移动电话 户籍登记住址 （身份证件复印件粘贴处） 食品安全设施设备登记表 序号 设备名称 数量 位置 备注

附件2

湖北省食品药品安全信用承诺书

单位名称： 法定代表人（负责人）： 社会信用代码（或注册号）：

现按照湖北省食品药品安全信用承诺制度的有关规定，郑重做出如下市场准入前信用承诺：

（一）对所提供资料的真实性负责，申请许可时所提供的资 料均合法、真实、准确、有效。

（二）获得生产经营许可后，严格依照国家有关法律、法规 和规章，依法开展生产经营活动；维护消费者合法权益。 （三）严格遵守报告制度，依法向食品药品监督管理部门报 告生产经营情况和法规执行情况。

（四）自觉接受食品药品监督管理部门监督检查，自觉接受

、行业组织、社会公众、新闻的监督。如发生违法违规行为，接受食品药品监督管理部门依法给予的行政处罚和其他惩戒，并依法承担民事、刑事责任。

（五）食品药品生产经营者法定代表人或负责人已认真阅读 并理解上述承诺，向本企业员工作了宣讲。

承诺人（签字或签章）：

年 月 日