青海省民政厅关于印发《青海省老年人能力综合评估办法》的通知

办法》的通知

文章属性

• 【制定机关】青海省民政厅 • 【公布日期】2020.10.30

• 【字 号】青民发〔2020〕126号 • 【施行日期】2020.12.01 • 【效力等级】地方规范性文件 • 【时效性】现行有效 • 【主题分类】老年人保障 正文

青海省民政厅关于印发《青海省老年人能力综合评估办法》

的通知

QHFS08-2020-0016

青民发〔2020〕126号

各市、州民政局：

为进一步规范我省老年人能力评估工作，依据省印发的《青海省关于推进养老服务发展的若干措施》(青政办﹝2020﹞30号）相关要求，参照民政行业标准《老年人能力评估》（MZ/T039—2013），省民政厅制定《青海省老年人能力综合评估办法》，现印发给你们，请各地参照执行。

青海省民政厅

2020年10月30日

青海省老年人能力综合评估办法

第一条 评估目的。为规范我省老年人能力评估工作，根据青海省《青海省推进养老服务发展的若干措施》（青政办﹝2020﹞30号）要求，参照民政行业标准《老年人能力评估》制定本办法。

第二条 评估对象。我省辖区内申请享受购买养老服务或照护服务待遇的60周岁以上老年人；其他主动提出申请的需要评估的60周岁以上老年人。重点评估对象是因伤病、残疾、衰弱等原因生活不能自理，以及持有明确医学诊断证明、经治疗六个月（含）以上仍不能生活自理的人员。

第三条 评估机构。在我省依法登记的企事业单位或社会组织，或在相关机构内部设置的评估部门，经省民政厅会同相关部门根据行业标准、资质条件及要求确定，并向全省公布机构名单，供各地选择。各地使用财政性资金进行评估的，须按照采购有关规定执行。

省民政厅会同相关部门依据机构服务质量、群众评价、考核评估等情况，建立评估机构的市场进入与退出机制，及时向社会公布。

第四条 评估机构资质。评估机构应当具有企业、事业或社会服务机构法人资格，能够开展老年人能力评估工作，具有开展评估工作所需的相关专业人员、办公场所、服务设施和资质。

一个评估机构当中，至少应有受过专业培训的5名评估员（师）和督导员。评估工作人员应接受民政部门统一组织实施的评估专业知识和技能的培训和考试，成绩合格，经备案之后方可开展评估工作。

评估机构不得由养老服务机构（含普通养老机构、社区日间照料中心、养老服务社会组织）承担，不能同时经营养老服务机构。除部门统一安排的，评估机构原则上不得使用养老服务机构人员。

评估机构在取得开展评估工作项目合同时，应同期签署《青海省老年人能力综合评估工作承诺书》（附件4），承诺内容包括开展评估工作时保证客观公正公

平、与养老服务机构开展的服务没有任何关联等。

第五条 评估人员。是由评估机构派出、具有老年人能力综合评估专业培训证书和掌握评估工具及方法的，对评估对象的能力综合情况和照护需求实施具体评估的工作人员。

第六条 评估人员资质。依照评估工作类型分为评估员（师）和评估督导员。

评估员（师）是依据评估对象申请而具体实施评估的工作人员。应具有养老服务、照护服务、康复照料、健康管理等任一专业2年以上工作经历，或者具有医学、护理学学历背景，经省或市（州）级民政部门组织培训并考试取得合格证书。 评估督导员是指导评估实施并确认评估结果的工作人员。应具有医学、护理学全日制本科（含）以上学历，或者有健康管理师、社会工作师、养老护理员二级（技师）以上职业资格证书，经省或市（州）级民政部门组织培训并考试取得合格证书。

获得省外相关培训机构证书者，需向省级民政部门授权或委托的机构备案。 第七条 评估工作类型。评估分为能力综合评估和照护需求评估。

能力综合评估。从老年人自理和活动能力、认知能力与精神状态、感知觉与沟通能力等方面进行评估。对日常生活自理、活动能力和定向力、记忆力、注意力、回忆力、语言能力，以及意识状态、视觉、听觉等进行评估，得出身体失能评估结果。对日常生活自理、工具性生活自理、活动能力和定向力、记忆力、注意力、回忆力、语言能力、情绪与行为，以及意识状态、视觉、听觉等进行评估，得出认知失智评估结果。

照护需求评估。从自理和活动能力、认知能力与精神状态、感知觉与沟通能力、社会参与和支持、特殊照护、居住环境与辅助器具设施等进行评估。对日常生活自理、工具性生活自理、改变和保持身体姿势；定向力、记忆力、注意力、回忆

力、语言能力；意识状态、视觉、听觉；社会支持评定量表；常见症状、疾病查询；适老化（无障碍）设施与康复辅助器具配置等进行评估，得出照护需求评估结果。

第 对应关系。照护需求评估与能力综合评估的对应关系，按照评估结果分别对应为：0级对应能力综合评估四级（正常）、1—2级对应能力综合评估三级（轻度）、3—5级对应能力综合评估二级（中度）、6—8级对应能力综合评估一级（重度）。（详见附件5：照护需求评估与能力综合评估对应关系表）。 第九条 评估申请。老年人能力综合评估依据申请进行，根据申请人的情况分为两种：居家个人申请——由老年人本人或其代理人、监护人提出；养老机构集体申请——由老年人入住的养老机构提出。原则上暂不接受正在医疗机构接受治疗的老年人的能力综合评估申请。

第十条 居家个人申请途径。申请能力综合评估的老年人（或其监护人、委托人），通过电话预约或者登录评估系统在线申请并填报《青海省老年人能力综合评估申请表》（附件2），或者向户籍所在地的街道（乡、镇）受理窗口提出申请并填写申请表，由街道（乡、镇）汇总报送县（市、区）民政局核准。 第十一条 养老机构申请途径。养老机构内入住老年人的能力评估申请，由县（市、区）民政局按程序委派评估机构，或由养老服务机构自主在省民政厅公布的评估机构中选定，并向所在县（市、区）民政局报备，统一组织实施。 在青居住的非青海户籍居家老年人的评估申请，应按照正常流程由老年人及其家属提出评估申请，自主选择评估机构，由具备评估资质的评估机构上门进行评估；养老机构内入住的非青海户籍老年人的集体评估申请，由所在的养老机构自行选择评估机构进行评估。

评估机构遇到居家个人申请与机构集体申请存在安排冲突时，个人申请优先。 第十二条 申请受理。街道（乡、镇）在收到个人申请后，汇总报送县

（市、区）民政局核准并在省民政厅公布的评估机构名单内依规选择并派单，由评估机构派评估员入户或由申请人选择自行到达评估机构进行评估。

评估机构在接到评估申请或委托机构派单后，应与申请人取得联系，预约评估时间；如评估时间不能确定，应告知申请人本机构近期评估工作安排，取得申请人理解，由其选择继续排队或选择另一家评估机构。

评估机构在上门评估前应重视并做好预评估工作，与申请人进行充分沟通，初步确认老年人身体状况大概率不能评为失能的，应告知家属并建议其撤回或中止评估申请，减少误申请、无效申请等情况发生。评估机构未履行事先沟通告知义务而进行评估并收费被投诉举报的，应退还本次评估费用。

对经预评估符合条件的，由评估机构对申请人进行评估。申请人对预评估结果有异议的，可以再次向评估机构提出评估申请，评估机构应予评估。

第十三条 现场评估。每次评估由评估机构派出2名评估人员，其中1人须具备医疗、护理或健康管理、养老护理员二级（技师）以上等专业背景，按照标准工作流程上门或在机构内实施评估后形成评估结果。对疑似重度失能老年人，必须上门评估；对其他申请人的评估，可在监护人或委托人的陪同下在机构内实施。 第十四条 特殊情形。残疾等级为一级的视力、肢体、智力、精神残疾老年人，残疾等级为二级的智力、精神残疾老年人中的多重残疾老年人，可凭残疾证显示的残疾等级确认为重度失能，无需再次申请能力评估。

以下四种情形可以直接评定为重度失能：长期保留气管套管、胃管、胆道等外引流管、造瘘管、尿管、深静脉置管等管道，需定期处理的；疾病、外伤等导致的瘫痪（至少一侧下肢肌力为0—3级）或非肢体瘫的中重度运动障碍，需长期医疗护理的；植物状态或患有终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）等慢性疾病，需长期医疗护理的；综合能力评估时，处于昏迷状态；昏迷人员若转为清醒，应重新进行评估。

第十五条 评估要求。申请人（或监护人、委托人）需提前准备好既往病历等基本资料；评估疑似精神、认知、智力障碍人员时监护人必须在现场；评估人员结合评估系统内共享信息按规定流程进行评估，如实记录评估信息；评估疑似精神、认知、智力障碍人员时需做好视频录像；相关记录及时录入评估系统；被评估人或监护人应在评估情况和评估结果的相关表格上签名确认已经被评估；评估信息（含录像）由评估机构妥善保管，以备接续评估、争议处理或监督检查时使用。 第十六条 评估时限。整个评估工作流程自受理申请之日起，应在7个工作日内完成。对疑似精神、认知、智力障碍人员的评估，在一个评估时段内，可以多次抽审、回访等方式进一步确认。

第十七条 评估结论告知。评估机构应对评估情况、评估结果进行审查后形成评估结论，将评估和审查情况备案，及时告知申请人（或监护人、委托人），由其在《青海省老年人能力综合评估结论告知书》（附件3）上签收或留存寄达证明。

第十 接续评估。经评估为能力正常的，原则上应在前一次评估一年后提出；评估结论为中度、轻度失能的老年人，每12个月接续评估一次；特殊情况可以即时申请。

第十九条 异议处理。申请人或监护人对评估结论有异议的，可自收到《青海省老年人能力综合评估结论告知书》之日起5个工作日内向原评估机构提出复查申请。评估机构应在接到复查申请之日起15日内，重新安排评估人员进行复查并做出复查意见。复查时参加第一次评估的评估人员必须回避。

申请人对复查意见仍有异议的，在收到复查意见之日起5个工作日内，可以向本县（市、区）民政部门提出异议处理。5个工作日后提出异议的，民政部门不再受理。

县（市、区）民政局要会同相关部门委托第三方机构建立县（市、区）级评估

异议处理机制，处理本辖区范围内评估结论异议情况，自受理异议之日起15日内组织专家做出处理意见。处理意见为本轮评估最终结论。

第二十条 结果应用。各有关部门依据评估结论为辖区失能老年人办理失能护理补贴、安排居家养老照护服务、入住公办养老机构、配置康复辅助器具、提供康复护理服务、发放养老服务机构运营补贴、实施购买服务项目，以及其他按规定应该使用评估结论的情况。

第二十一条 质量管理与投诉处理。省、市（州）民政局建立评估工作投诉举报机制，对外公开投诉举报电话；各市（州）民政局负责本辖区评估机构的日常监管工作。

鼓励各地积极探索以购买服务的方式，委托相关专业机构参与对评估和异议处理工作的监督管理。

各评估机构应在上门评估时向申请人提供本机构评估工作告知单，内容应含有机构名称、收费标准及本次收费价格、评估人员姓名、评估机构联系电话、市州级举报投诉电话以及结果应用。

省民政厅会同相关部门加强对评估机构的监督管理，指导各市（州）与评估机构签订相关协议或合同，及时受理投诉举报，查证处理违规行为，将入选和解约机构名单及时向社会公布。逐步健全评估系统，实现部门间评估和服务信息共享，跟进完善服务方案生成、执行、支付、监管等工作环节。

第二十二条 评估机构管理。评估机构应加强自身建设，及时组织工作人员参加民政部门举办的评估培训，制定本机构培训、评估、复查、公开、管理制度，明确工作流程，确保评估质量，主动接受有关部门监管和公众监督。 有下列情形的，一经查实，立即取消该机构评估资质：1次评估派单仅分派1名评估人员上门进行评估；2名评估人员到养老机构内为入住老年人进行评估，但分开开展评估工作；经过查实，与养老服务机构有关联、仍开展评估工作的评估机

构。

有下列情形的，由市（州）民政局进行约谈、警告，累计3次（含）的评估机构，取消其评估机构资格：联系电话长时间占线、无人接听、关机、不在服务区以及空号；不与申请人联系，擅自退单、驳回申请；不使用评估系统；未在规定时间受理评估申请且不向申请人联系说明，导致申请人不满；评估实际收费价格与本机构对外公示的价格构成不符；收费后不向申请人提供收费凭证；不能按承诺提供上门评估；评估人员资质和数量不符合本办法有关要求；接到群众投诉举报且查实的其他与评估有关的情形。

评估机构被取消评估资质的，未接单的申请要由市、州民政局及时安排其他评估机构承担，向群众做好解释并及时处理，做好街道（乡镇）再次派单等工作；已接单但尚未完成评估工作的，要督促评估机构在5—10个工作日内完成评估工作。 第二十三条 督查考核。各级民政部门对本办法的实施情况进行管理和监控；接受财政、审计部门的检查和社会监督。对查实发生营私舞弊行为或出现虚报、冒领、截留、挪用、骗取、滥发补贴资金的，依照《预算法》《公务员法》《监察法》《财政违法行为处罚处分条例》等国家有关法律规定追究责任，视情况提请同级进行行政问责，并追回所发的全部补贴资金；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

省、市（州）民政局建立监督考核机制，每年对居家老年人和机构内入住老年人的评估结论至少开展一次随机抽查或定期抽查。通过购买服务委托第三方机构按比例或随机确定抽查机构，对其当年做出的评估结论每年至少复核一次。 对抽查后确认评估结论一致率在90%（含）以上的，视为合格；一致率在80%—90%（不含）的，对抽查机构加强督导，督促其提高评估人员能力；一致率在80%（含）以下的，列入异常名单；若经2次抽查后，一致率仍不能达到90%（含）以上的，取消其评估资质。

督查考核费用分别由开展抽查和复查工作的省、市（州）民政局协调财政部门安排。

第二十四条 评估培训。评估工作培训教材编写、培训大纲编制、考卷形成及考试考核，以及全省统一的评估资质评价、证件制作发放、评估师资力量的培养培训等工作，由省民政厅组织实施。相关工作或委托第三方机构，经省、市（州）民政部门按程序确认后向社会公布。

在评估培训工作中，各市（州）民政局负责具体的宣传贯彻、评估人员培训组织报名、督促指导、评估实施和事中事后监管等工作。

考试考核通过的评估机构及评估人员的相关信息，省民政厅统一掌握。各评估机构评估工作人员信息发生变动或离职的，应立即报备变更。

第二十五条 其他情形。长期在非户籍地居住的老年人，可向长期居住地的县级民政部门提出申请，由县级民政部门在提出评估申请相对集中的区域选择评估机构开展异地评估工作。

本市（州）、县（市、区）没有评估机构的，可以按相关规定在全省范围内选择有资质的机构承担本辖区老年人评估工作。 第二十六条 本办法由省民政厅负责解释。

第二十七条 本办法自2020年12月1日起实施,有效至2025年11月30日。《青海省开展养老服务评估工作的实施方案》（青民发〔2017〕29号），同时废止。

附件1.青海省老年人能力综合评估服务流程 附件2.青海省老年人能力综合评估申请表 附件3.青海省老年人能力综合评估结论告知书 附件4.青海省老年人能力综合评估承诺书 附件5.照护需求评估与能力综合评估对应关系表

附件6.老年人能力综合评估量表 附件

1.青海省老年人能力综合评估服务流程（略）

2.青海省老年人能力综合评估申请表

申请人基本数据 姓 名 民 族 性别 □ 男 □ 女 出生日期□□□□年□□月□□日 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话 □□□□□□□□□□□ 目前居住状况 □独居 □固定与他人同住 □轮流与他人同住 □其他 家庭成员（请在备注栏中用△前后顺序表示老年人的主要照顾者） 姓 名 关 联备注 职 同住系 业 与否 系电话 通讯地址：省市（州）县（区）街道（乡镇） 路／街 号楼 户籍地址：□ 同上 □省市（州）县（区）街道（乡镇）路／街 号楼 社保类别：□ 职工 □ 居民 目前是否持有残疾证：□否 □是，残疾类别： 残疾，残疾等级： 级 社会福利身份：□特困供养老人 □低保家庭老人 □优抚老人 □计划生育特殊困难家庭老人 □80岁以上高龄老人 □一般社会老人 □其他 目前是否领取提供的其它照顾补助费用：□否 □是 目前是否住在机构：□否 □是 在最近三个月内是否有住院记录（含急诊记录）：□否 □是 住院原因： 目前是否有照顾／照护人员：□没有 □有 照顾／照护人员与申请者关系： 是否罹患疾病：□否 □是，疾病名称： 就医方式：□家庭医生，家庭医生姓名： 联系方式： □社区医院 □外出就诊 □经常就诊的医院 医疗费用承担：□公费 □大病统筹 □医疗保险 □自费 □其他 监护人基本资料 姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话：□□□□□□□□□□□ 与申请者的关系或身份： 通讯地址： 省 市（州） 县（区） 街道（乡镇） 路／街 号 楼 主要联络人资料 姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话：□□□□□□□□□□□ 与申请者的关系或身份： 通讯地址： 省 市（州） 县（区） 街道（乡镇） 路／街 号 楼 温馨提示：根据有关规定，失能者申请享受社会保障待遇，必须先接受专业人员对本人的经济状况、生活环境、病情及自理能力的评估。相关工作人员将登门评估生活环境等情况，并实施查看病历资料、询问病情、检查身体等工作。根据需要，可能采取录音、录像等信息记录的方式，申请人及家属应给予积极配合。不予配合、无法完成相关评估和确认工作的，将终止待遇核准。 最后烦请您再详细检视上述所填之资料是否完全属实：如经查证在申报过程中有不正当行为或伪造材料证明申请补助费用者，应负一切法律责任，有关部门有权追缴已支付的补贴。 □本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。 申请人签字： 监护人签字： 是否符合收案条件：□符合 □不符合，原因： □其他 受理申请单位： 承办人： 联系电话： 备 注：

3.青海省老年人能力综合评估结论告知书

姓名 别 性 龄 年 (或社保卡号) 身份证号 评估结论 □ 身体失能评估 □ 认知失智评估 □ 一级（重度失能） □ 二级（中度失能） □ 三级（轻度失能） □ 四级（能力完好） 本次评估有效期至 年 月 日 □ 照护需求评估 □ 1级 □ 2级 □ 3级 □ 4级

□ 5级 □ 6级 □ 7级 □ 8级 本次评估有效期至 年 月 日 护理服务形式： □ 居家养老 □ 日间照料 □ 机构养老

□ 其他 评估机构： 年 月 日 签收人签名： 年 月 日

4.青海省老年人能力综合评估承诺书

（样本）

________民政局：

本单位___________________符合《青海省老年人能力综合评估办法（试行）》之相关规定，有通过省级专业培训考试的评估人员 名，具有承担老年人能力综合评估工作的能力。为更好地开展能力评估工作，本单位承诺如下： 1.本机构具备文件规定的资质条件，有符合规定的实施评估工作的人员和

评估设施设备及基本环境；

2.保证严格履行规定，确保评估过程公平公正；

3.不与任何养老服务机构相关联，包括但不限于法人代表或主要股东不开办或关联养老服务机构，不使用养老服务机构场所、评估人员不从事具体养老服务等，确保评估与服务分开；

4.诚恳接受社会各界监督，及时改正推进工作。

如违反《青海省老年人能力综合评估办法（试行）》或上述保证事项，本单位承担相应责任，并退出评估工作。 承诺人： 单位（盖章）： 时 间：

5.照护需求评估与能力综合评估对应关系表

评估类别 设定级别 对应级别 对应级别 对应级别 对应级别 照护需求评估结果 0级——8级 0级 1—2级 3—5级 6—8级 能力综合评估结果 一级——四级 四级（正常） 三级（轻度） 二级（中度） 一级（重度）

6.老年人能力综合评估量表

评估表编号： 申请人姓名： 机构名称： 1、首次评估□ 2、接续评估□ 3、 评估类别： 复查评估□ 评估次数： 上次评估日期： 本次评估日期： 评估员姓名：

第一部分 评估量表与照护需求调查表 表一: 评估申请表 申请者基本数据 姓 名民 族性别 □ 男 □ 女 出生日 第 次 年 月 日 年 月 日 期□□□□年□□月□□日 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话 □□□□□□□□□□□ 目前居住状况 □独居 □固定与他人同住 □轮流与他人同住 □其他 家庭成员（请在备注栏中用△前后顺序表示老年人的主要照顾者） 姓 名 关 职 同住联系备注 系 业 与否 电话 通讯地址：省市（州）县（区）街道（乡镇）路／街号楼 户籍地址：□ 同上 □省市（州）县（区）街道（乡镇）路／街号楼 社保类别：□ 职工 □ 居民 目前是否持有残疾证：□否 □是，残疾类别： 残疾，残疾等级： 级 社会福利身份：□特困供养老人 □城乡低保老 人 □优抚对象老人 □计划生育特殊困难家庭 □一般社会老人 □其他 目前是否领取提供的其它照顾补助费用：□否 □是 目前是否住在机构：□否 □是 在最近三个月内是否有住院记录（含急诊记录）：□否 □是 住院原因： 目前是否有照顾／照护人员：□没有 □有 照顾／照护人员与申请者关系： 是否罹患疾病：□否 □是，疾病名称： 就医方式：□家庭医生,家庭医生姓名： 联系方式： □社区医院 □外出就诊 □经常就诊的医院 医疗费用承担：□公费 □大病统筹 □医疗保险 □自费 □其他 监护人基本资料 姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话：□□□□□□□□□□□ 与申请者的关系或身份： 通讯地址： 省 市（州） 县（区） 街道（乡镇） 路／街 号 楼 主要联络人资料 姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话：□□□□□□□□□□□ 与申请者的关系或身份： 通讯地址： 省 市（州） 县（区） 街道（乡镇） 路／街 号 楼 备注：养老机构入住评估，申请人接受评估时，应提供近三个月内，由本地区二级以上医院出具的体格检查报告，体检项目应包括胸片、心电图、腹部B超、乙肝两对半、输血前四项及生化全套；历史病历资料；近期住院是我需提供本次出院病历、疾病诊断证明书及辅助检查报告原件或复印件、影像资料等相关资料。

表二 老年人综合能力评估表 二、感知觉与沟通能力 □4分：清醒，神志清醒，对周围环境警觉 2.1意识状态： □3分：嗜睡，表现为睡眠状态过度延长 □2分：混乱，指无法正常思考及判断，通常合并注意力不集中及定向感障碍。 □1分：呆滞，对一般刺激（如拍肩）常没有反应，或反应程度降低。 □0分：昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应 □良好 2.2表达能力（包含语言和非语 □虽能表达简单的意思，但多数难以理解 言）： （背景参数） □仅可表达零碎的字或词 □无法表达/无法令人理解/不具意义 □良好 □仅可理解简单的句子 2.3理解能力： □仅可理解关键的字或词 （背景参数） □无法理解 □无法判断理解能力 2.4视力 （在光线充足和戴眼镜（老花眼镜、放大镜）的情况下）： □4分：正常（能看到书报中的标准字体） □3分：轻度障碍（可以看清楚大字的印刷体） □2分：中度障碍（看不清报纸的标题，但能辨识对象） □仅可表达简单的意思 □1分：重度障碍（辨识对象有困难，但眼睛能随物件移动） □0分：极重度障碍（仅能见到光、颜色或形状，眼睛不能随物件移动） □0分：失明 □4分：正常（能正常交谈、看电视、接电话） □3分：轻度障碍（在吵杂的环境下有障碍） 2.5听力（可使用助听器） □2分：中度障碍（在安静的环境下，需要说话者调整音量才可听见） □1分：重度障碍（丧失听觉）

2.6.通过对 3个三级指标进行评定，将其得分相加得到感知觉与沟通能力的总分，等级划分为： 分级 1 2 3 4 分级名称 重度受损 中度受损 轻度受损 能力完好 分级标准 1-3分 4-6分 7-9分 10分或以上 程度等 □正常 □轻度 □中度 □重度 级 感知觉与沟通 能力 评语

三、自理和活动能力 □3分：可进食（在合理的时间内进食 3.1进食: 指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。 □1分：需要极大帮助 □0分：完全依赖他人 □3分：可完成 3.2洗澡 □2分：准备好洗澡水后，可自己完成 □1分：在洗澡过程中需他人帮助 准备好的食物） □2分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助） 修饰: 包括洗 □0分：完全依赖他人 脸、刷牙、梳头、刮脸 1.可自己完成 2.需他人帮助 □3分：可完成 3.3穿衣 包括穿/ □2分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 帮助整理） □1分：需要极大帮助 □0分：完全依赖他人 □3分：可完成 □2分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） □1分：需要极大帮助 a.大便控制 1.可控制大便 2.偶尔 □0分：完全依赖他人 失控 3.完全失控 b.小便控制 1.可控制小便 2.偶尔失控

3.完全失控 3.5移位转移(上下床)： □3分：可完成 □2分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 3.4如厕 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 □1分：需要极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） □0分：完全依赖他人 □3分：可在平地上行走50 公尺 □2分：需部分帮助（需他人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助器具） □1分：需要极大帮助（较大程度上需依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） 3.6平地行走 上下楼梯： 1.可上下楼梯（连续上下10-15个台阶） □0分：完全依赖他2.需部分帮助（需要他人人 搀扶，或使用拐杖） 3.需要极大帮助或完全依赖他人搀扶

3.7通过对 6个三级指标进行评定，将其得分相加得到自理和活动能力的总分，等级划分为： 分级 分级名称 分级标准 1 2 3 4 重度受损 中度受损 轻度受损 能力完好 0-3分 4-6分 7-12分 13分或以上 程度等 □正常 □轻度 □中度 □重度 级 自理和活动 能力 评语

四、认知能力与精神状态【限受访者回答】 今年是哪一年？ 4.1定向力 （答对1题得1分，共10分） 现在是几月份？ 今天是几号？ 现在是什么季节？ 今天是星期几？ 你住在那个省？ 你住在那个县（区）？ 你住在那个乡（街道）？ 现在咱们在哪？ 现在咱们在第几层楼？ 4.2记忆力（答对1件得1分，共3分） 告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你。 4.3注意力和计算力（答对1次得1分，共5分。若错了，但下一个答案正确只记一次错误） 100-7=？连续减5次［93、86、79、72、65。］ 4.4回忆能力（答对1件得1分，共3分） 现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？ 命名能力 出示手表，问这个是什么东西？ （答对1件得1分，共2分） 出示钢笔，问这个是什么东西？ 复述能力 我现在说一句话，请跟我清楚地重复 4.5语言能力 （答对得1分） 一遍（四十四只石狮子）！ 阅读能力 （闭上你的眼睛）请你念念这句话，（答对得1分） 并按上面意思去做！ 三步命令 我给您一张纸，请您按我说的去做，（每个动作做对得1现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只分，共3分） 书写能力 手将它对折起来，放在您的左腿上。” 要求受试者自己写一句完整的句子 （写对得1分） 结构能力 （出示图案）请你照上面图案画下来 （画对得1分）

4.6通过对 5 个三级指标评定，将其得分相加得到总分，等级划分: 分级 分级名称 1 重度受损 2 中度受损 3 轻度受损 4 能力完好 认知能力与精神状态 程度等级 评 □正常 □轻度 □中度 □重度 27分或以上 24-26分 18-23分 0-17分 分级标准 语

老年人身体失能评估结果 等级 自理和活动能力 感知觉与沟通能力 1级 2级 3级 4级

老年人身体失能评估结果指标等级划分 能力等级 等级名称 认知能力与精神状态 等级标准 自理和活动能力的分级为1； 或自理和活动能力、感知觉与沟通、认知能力与 1 重度失能 精神状态均为2； 或自理和活动能力的分级为2，感知觉与沟通、认知能力与精神状态中至少有一项的分级为1； 2 中度失能 自理和活动能力的分级为 2； 或自理和活动能力的分级为3，感知觉与沟通、认知能力与精神状态中至少有一项的分级为1级； 或自理和活动能力的分级为3，感知觉与沟通、认知能力与精神状态分级均为2级； 自理和活动能力的分级为 3； 或自理和活动能力的分级为 4，感知觉与沟 3 轻度失能 通、认知能力与精神状态中至少有一项的分级为 2-3级； 自理和活动能力、感知觉与沟通、认知 4 能力完好 能力与精神状态的分级均为4； 注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若 意识转为清醒，需重新进行评估； 注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别： 1.经医生诊断，确诊为失智症、阿尔茨海默症和帕金森综合症； 2.近30天内发生过2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自杀、走失）

五、工具性日常生活活动能力 □3分：使用电话，查电话号码、拨号等 5.1使用电话 □2分：仅可拨打熟悉的电话号码 □1分：仅会接电话，不会拨打电话 □0分：完全不会使用电话 □3分：完成所有购物 □2分：购买小的日常生活用品 5.2上街购物 □1分：每一次上街购物都需要有人陪 □0分：完全不会上街购物 □3分：能计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜 □2分：如果准备好一切烹调用的配料，会做一顿适当 5.3备餐 的饭菜 □1分：会将已做好的饭菜加热 □0分：需要别人把饭菜煮好、摆好 □3分：能做较繁重的家事或家事协助（重体力劳动，如洗地板、洗窗户） □2分：能做较简单的家事，如洗碗、铺床、叠被 5.4处理家务 □1分：能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度 □0分：所有的家事都需要别人协助 □0分：完全不会做家事 □3分：能自己负责在正确的时间里用正确剂量的药物 □2分：需要提醒或少许协助 5.5服用药物 □1分：如果别人事先准备好服用的药物的包装，可自行服用 □0分：自己不会分配药物

5.6在「老年人认知失智评估」中，通过对5个三级指标进行评定，将其得分相加得到工具性生活自理总分，等级划分如下： 分级 1 2 3 4 程度等级 □正常 □轻度 □中度 □重度 工具性生活 自理 评语

六、情绪与行为

分级名称 重度受损 中度受损 轻度受损 能力完好 分级标准 0-4分 5-9分 10-14分 15分 6.1.1是否会无目的地走动、重复地往返踱步，有可能未注意到安全、有走失的风险？ 在过去三个月内，是否出现过该类行为 □（1）出现过 □（2）从未发生 ［勾 6.1游走 （1）者续答6.1.2题，从未发生跳答6.2.题］ 6.1.2在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天 6.2.1是否有白天嗜睡及夜间睡眠困难情况？是否半夜醒来，难以再度入睡？ 6.2.1在过去三个月内，是否出现过该类情况？ □（1）出现过 □（2）从未发生 ［勾（1）者续答6.2.2.题，从未发生跳答6.2.3.题］ 6.2.2.在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ 6.2日夜颠□从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天 倒/作息混乱 6.2.3.是否会半夜游走、半夜着装、或者半夜干扰他人的睡眠？ 6.2.4在过去三个月内，是否出现过该类情况？ □（1）出现过 □（2）从未发生 ［勾（1）者续答6.2.5.题，从未发生跳答6.3.题］ 6.2.5在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天 是否曾大叫或生气地咒骂？或者不断抱怨或问相同的问题？ 6.3语言攻6.3.1在过去三个月内，是否出现过该类情况？ □（1）出击行为 现过 □（2）从未发生 ［勾（1）者续答6.3.2题，从未发生跳答6.4题］ 6.3.2在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天 是否曾试图攻击别人？不包括语言攻击及未朝向他人之攻击。 6.4.1.在过去三个月内，是否出现过该类情况？ 6.4.肢体攻击行为 □（1）出现过 □（2）从未发生 ［勾（1）者续答6.4.2.题，从未发生跳答6.5.题］ 6.4.2.在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天 是否曾摔门、踢或破坏家具，或者纵火、破坏物品、丢东西？ 6.5.1.在过去三个月内，是否出现过该类情况？ 6.5.对物品的攻击行为 □（1）出现过 □（2）从未发生 ［勾（1）者续答6.5.2.题，从未发生跳答6.6.题］ 6.5.2.在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天 是否会任意翻动别人物品、或者有其他影响别人的不恰当或破坏性的的行为？ 6.6.1.在过去三个月内，是否出现过该 6.6.干扰行为 类情况？ □（1）出现过 □（2）从未发生 ［勾（1）者续答6.6.2.题，从未发生跳答6.7.题］ 6.6.2.在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天 6.7.抗拒照护 是否曾经拒绝跟照顾者合作或者不让别人帮忙？ 6.7.1.在过去三个月内，是否出现过该类情况？ □（1）出现过 □（2）从未发生 ［勾（1）者续答6.7.2.题，从未发生跳答6.8.题］ 6.7.2.在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天 是否存有你认为非事实的信念？ 6.8.1.在过去三个月内，是否出现过该类情况？ □（1）出现过 □（2）从未发生 ［勾（1）者续答6.8.2.题，从未发生跳答6.9. 6.8.妄想 题］ 6.8.2.在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天 是否存在幻觉？ 6.9.1.在过去三个月内，是否出现过该类情况？ □（1）出现过 □（2）从未发生 ［勾 6.9.幻觉 （1）者续答6.9.2.题，从未发生跳答6.10.题］ 6.9.2.在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天 是否非常紧张、担心、或者没来由地感到害怕？是否看起来紧绷或者烦躁？是否害怕你不在身边？ 6.10.1.在过去三个月内，是否出现过该类情况？ □（1）出现过 □（2） 6.10.恐惧或焦虑 从未发生 ［勾（1）者续答6.10.2.题，从未发生跳答6.11.题］ 6.10.2.在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天 是否看起来或者说过感到忧伤或难过？或者表现出无精打采、不感兴趣的样子？ 6.11.1.在过去三个月内，是否出现过该类情况？ □（1）出现过 □（2）从未发生 6.11.忧郁及负性症状 6.11.2.在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天 是否有自我伤害如撞墙、咬舌、咬身体及割腕或身体、故意跌倒、企图自杀、计划自杀、有自杀意念或持续想到死亡。 6.12.1.在过去三个月内，是否出现过该类情况？ □（1） 6.12.自伤行为及自杀（包含意念及行为） 6.12.2.在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天 是否会出现重复无目的行为，如开关衣柜或抽屉、重复地捡东西、缠绕绳子或线头、或者重复句子或问题。 6.13.1.在过去三个月内，是否出现过该类情况？ □（1）出现 6.13.重复行为 过 □（2）从未发生 ［勾（1）者续答6.13.2.题，从未发生跳答6.14.题］ 6.13.2.在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-出现过 □（2）从未发生 ［勾（1）者续答6.12.2.题，从未发生跳答6.13.题］ ［勾（1）者续答6.11.2.题，从未发生跳答6.12.题］ 7天 是否有任何不洁的行为。例如随地吐口水或者玩弄自己的排泄物、公开场合宽衣解带、公开场合自慰或言语性暗示或挑逗、异食癖，或其他让人感到难堪的事。 6.14.1.在过去三个月 6.14其他不适当以及不洁行为 6.14.2.在过去一周内，若出现过该类行为，出现频率如何？ □从未发生 □每周出现 1-3 天 □每周出现 4-7天

老年人认知失智评估等级划分

1.在「老年人认知失智评估」中，通过「四、认知能力与精神状态」对5个三级指标进行评定，将其得分相加得到认知能力与精神状态总分，等级划分如下： 分级 1 2 3 4

2.在「老年人认知失智评估」中，通过「五、工具性生活活动能力」对5个三级指标进行评定，将其得分相加得到工具性生活自理总分，等级划分如下：

分级名称 重度受损 中度受损 轻度受损 能力完好 分级标准 0-17分 18-23分 24-26分 27分或以上 内，是否出现过该类情况？ □（1）出现过 □（2）从未发生 ［勾（1）者续答6.14.2.题］ 分级 1 2 3 4

1.在「老年人认知失智评估」中，通过「二、感知觉与沟通能力」对3个三级指标进行评定，将其得分相加得到感知觉与沟通能力总分，等级划分如下： 分级 1 2 3 4

4.老年人认知失智评估等级划分表 能力等级 等级名称 等级标准 分级名称 重度受损 中度受损 轻度受损 能力完好 分级标准 0-3分 4-7分 8-10分 11分或以上 分级名称 重度受损 中度受损 轻度受损 能力完好 分级标准 0-4分 5-9分 10-14分 15分 认知能力与精神状态的分级为1； 或认知能力与精神状态、工具性至少生活自理、感知觉 1 重度失能 与沟通分级均为2级。 或认知能力与精神状态的分级为2，工具性生活自理、感知觉与沟通中至少有一项的分级为1。 认知能力与精神状态的分级为2； 或认知能力与精神状态的分级为3，工具性生活自理、 2 中度失能 感知觉与沟通分级均为2级。 或认知能力与精神状态的分级为3，工具性生活自理、感知觉与沟通中有一项的分级为1级。 认知能力与精神状态的分级为 3； 或认 3 轻度失能 知能力与精神状态的分级为4，工具性生活自理、感知觉与沟通中至少一项的分级为 2-3级。 认知能力与精神状态、工具性生活自理、感知 能力完好 觉与沟通的分级均为4。 4 注1：处于昏迷状态者，直接评定为重度失能。若意识转为清醒，需重新进行评估； 注2：有以下情况之一者，在原有能力级别上提高一个级别： ①经医生诊断，确诊为失智症、阿尔茨海默症和帕金森综合症； ②近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食意外事件； 近30天内发生过1次及以上自杀、走失意外事件； 情绪与行为在过去三个月内，出现过该类行为。

注：综合能力评估是基础性评估，只能提供日常生活能力分级。当“认知能力与精神状态”评定为受损时，应由相关专业人员进行进一步的专科评估。

表三 照护评估调查表（背景参数项目） 七、活动能力、改变和保持身体姿势 ￡ 7.1.1.肌力正常。 ￡ 7.1.2.能对抗外来阻力使关节活动，但肌力较弱。 ￡ 7.1.3.能对抗肢体重力使关节活动，但不能对抗外来阻力。 7.1肌力 ￡ 7.1.4.肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗重力。 ￡ 7.1.5.肌肉能收缩，但无关节活动。 ￡ 7.1.6.肌力完全消失，无活动。 ￡ 7.2.1.肌张力不增高。 ￡ 7.2.2.肌张力轻度增高；进行被动关节活动范围检査时，在关节活动幅度最大时，出现突然卡住，然后释放或岀现最小阻力。 ￡ 7.2.3.肌张力轻度增高；进行被动关节活动范围检查时，在关节活动幅度到后50%时，出现突然卡住，继续检查时始终有小的阻力。 ￡ 7.2.4.肌张力增加明显增高，进行被动关节活动范围检查时，大部分范围内均感肌张力增加，但受累肢体活动无明显受限。 7.2肌肉张力 ￡ 7.2.5.肌张力严重增高，进行被动关节活动范围检查有困难，肢体被动运动明显受限。肌张力很高，僵直，肢体习惯僵直于屈、伸的某一位置，肢体屈伸非常困难。 ￡7.3.1.1.正常，不靠扶持能 7.3.1.站姿/平衡状站立达一分钟 态（在没有靠背支撑的 ￡7.3.1.2.较差，不靠扶持能状况下，不靠扶持能站立达一分钟） 站立十秒至一分钟 ￡7.3.1.3.极差，不靠扶持站立少于十秒 ￡7.3.2.1.正常，不靠扶持能 7.3.1.坐姿/平衡状站立达一分钟 7.3平衡与跌倒 态（在没有靠背支撑的 ￡7.3.2.2.较差，不靠扶持能7.3平衡与跌倒 状况下不靠扶持能坐着达一分钟以上） 站立十秒至一分钟 ￡7.3.2.3.极差，不靠扶持站立少于十秒 ￡7.3.3.1.步态/平衡正常 7.3.1.步态/平衡状 ￡7.3.3.2.行走时平衡有问题 态（无依靠双脚站立， ￡7.3.3.3.当走过门廊或障碍让其一直向前走并转弯） 物时步态改变 ￡7.3.3.4.转弯时肌肉痉挛或不稳 ￡7.3.3.5.需要辅助器具走路（拐杖、轮椅等） ￡7.3.4.1.过去3个月中无跌倒史 ￡7.3.4.2.过去3个月中跌倒 7.3.1.跌倒史 1-2次 ￡7.3.4.3.过去3个月中跌倒3次以上

八、常见症状 □8.1.1.否，没有影响日 常生活功能 受的位置 8.1.关节活动度 □8.1.2.是，有影响日常生活功能 勾选此项续答 □腕指关节 □颈关节 □髋关节 【可复选】 □肩关节 □肘关节 □踝关节 □膝关节 □全身关节 □8.1.3.无法评估 □ 8.2.1.1.完全无疼痛。 □8.2.1.2.轻微的疼痛，还能够继续进行日常生活、社交活动或睡眠。 □8.2.1.3.中度疼痛，介于轻微与严 8.2. 8.2.1.疼痛程度 疼痛状况 表示“可忍受”疼痛。 □8.2.1.4.较严重的疼痛（难以忍受的程度）。 □8.2.1.5.非常严重的疼痛（无法忍受的程度），严重影响日常生活、睡眠。 重疼痛之间，受访者 □8.2.2.1一个月数次 □8.2.2.2一周数次 8.2.2.疼痛频率为： □8.2.2.3每天疼痛 □8.2.2.4不知道或无法判断 8.3.1皮肤暴露于潮湿环境的程度 （1）直接观察，访视时 □8.3.1.1.观察受访者的外露皮肤状况，皮肤总是潮湿或有清楚易见的皮肤异常，如干 8.3.皮肤状况(评估方式) （2）询问照顾者受访者皮肤状况，若照顾者主动表示有皮肤问题，除询问是否有就医确立诊断、治疗中（如湿疹、类天疱疮、疥疮）的问题整天包尿布 燥、脱屑、瘀青。 □正常 □异 □8.3.1.2.常 皮肤常常潮湿或半天包尿布 □8.3.1.3.皮肤偶尔潮湿或需要时才包尿布 □8.3.1.4.干燥、干净 外，视情况进一步查看皮肤伤口，以便正确评估及记录皮肤状况。 □8.4.1.干燥有皮屑：指皮肤外观无油脂呈现干燥，有或看似有脱屑情形。 □8.4.2.瘀青 □8.4.3.丘疹：皮肤深处发炎，外观会看到红色突出坚实的病灶 8.4.请问皮肤异常的状况为何？【可复 □8.4.4.伤口：指擦伤、 □8.4.4.1.擦伤、割伤 伤口情形：【可复选】 选】 割伤、压疮、烧烫伤、术后伤 □8.4.4.2.压疮 口、延迟愈合之手术伤口、糖 □8.4.4.3.烧烫尿病足溃疡、血管性溃疡（动伤：指被热液体、气脉或静脉；含足部以外的糖尿病溃疡）等。 体，电热毯或其他高温所伤。 □8.4.4.4.术后伤口：指有缝、开放性的伤口或放置引流管的伤口等。 □8.4.4.5.延迟愈合之手术伤口 □8.4.4.6.糖尿病足溃疡 □8.4.4.7.血管性溃疡（动脉或静脉；含足部以外的糖尿病溃疡） □8.4.4.8.其他 □8.5.1.可疑的深部组织损伤 □8.5.2.第一期压疮 8.5. 若有多处压疮，请以最严压疮（俗重的伤口评估等级，其定义如称：褥下： 疮） □8.5.4.第三期压疮 □8.5.5.第四期压疮 □8.5.6.无法分期的压疮 □8.5.3.第二期压疮 8.6.血管性溃疡

□8.6.1.动脉溃疡 □8.6.2.静脉溃疡 第三章 疾病查询（经医师诊断，且目前6个月内仍存在的疾病【可复选】） 目 目 分类 项目 前正在前使用治疗 药物 □01.贫血 □02.心房颤动或其他戒律障碍（如心跳 □ □ 迟缓或心跳过快） □03.冠状动脉疾病（如心绞痛、积极梗 □ □ 塞、动脉硬化心脏病） 9.1.心脏/循环系统疾病 □05.心脏衰竭（如：郁血性心脏衰竭和 □ □ 肺水肿） □06.高血压 □07.体位性低血压 □08.周围血管疾病 9.2.消化系 □09、肝硬化 □ □ □ □ □ □ □ □ □04.静脉血栓 □ □ □ □ 统疾病 □10.胃食道逆流或消化性溃烂 □11.溃疡性结肠炎、克隆氏病 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 9.3.泌尿系统疾病 □12.前列腺增生 □13.肾衰竭 □14.糖尿病 □15.低钠血症 9.4.内分泌 □16.高钾血症 及代谢系统疾病 □17.高脂血症 □18.甲状腺疾病（亢进或低下） □19.关节炎 □20.骨质疏松 9.5.肌肉骨骼系统疾病 □21.髋关节骨折（大腿颈骨折、转动关 □ □ 节骨折） □22.其他骨折（如：手腕、脊椎） □ □ □23.气喘、慢性阻塞性肺病或慢性支气 9.6.肺部疾病 □24.呼吸衰竭 9.7.视觉系统疾病 9.8.神经系 □ □ □ □ 管炎 □25.白内障、青光眼或黄斑性退化 □ □ □26.视网膜病变 □27.失智症（阿尔兹海默症） □ □ □ □ 统疾病 □28.失语症 □29.脑性麻痹 □30.脑卒中（中风）、短暂性脑缺血 □ □ □ □ □ □ （小中风） □31.偏瘫 □32.截瘫 □33.全瘫 □34.帕金森氏症 □35.癫痫 □36.创伤性脑损伤 □37.抑郁症 9.9.疾病情 □38.思觉失调症（精神） 绪障碍 □39.其他慢性精神疾病 □40.多重抗药性结核病 □41.肺炎 □42.败血症 9.10.感染 □43.结核病 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □44.泌尿道感染（过去三十天内） □ □ □45.病毒性肝炎（如：A/B/C/D和E型 □ □ 肝炎） □46.伤口感染（如：压疮、手术、外 □ □ 伤） 9.11.癌症 9.12.其他

过去一年内住院次数 次，急诊次数 次 十、特殊照护与药物使用 如果老年人正接受医务人员的督导，请在下面的表格中注明老年人现正使用的各种药 目前是否接受其他特殊医疗照护 □无 物（包括按时或偶尔服用的药□有 物）的种类数目——过去 7天内曾服用过的药物，并用△标出老年人自备的药物。 10.1.在过去7天内使用精神科药物（镇定剂、安眠药等） □10.1.1否 □10.1.2有 □10.2.2.完全遵从 10.2.1.在过去7天中完全或几乎完全遵从医生的处方 □10.2.3.出于合理的原因不完全遵从 □10.2.4.不完全遵从 □10.2.5.没有用药 □47.癌症（过去五年内） □48.便秘 □ □ □ □ □10.3.1.否 □10.3.2.青霉素类 10.3.对某些药物过敏 □10.3.3.庆大霉素类 □10.3.4.磺胺类 □10.3.5.其他（请填写下列附表）

附表： 序 药物的名称与剂型 用 法 每次用药的数量 频 率 号 1 2 3 4 5 *备注：用法按以下编号分类， 1 口服；2 肌肉注射；3 静脉点滴；4 静脉注射；5 舌下；6 肛门给药；7 皮下注射；8 外用；9 吸入；10 其他 频率按以下编号分类： PRN 需要时使用； QH /Q2H/Q4H… 每小时/2小时/4小时…1次； QD 每日 1次；BID 每日 2次；TID 每日 3次； QID 每日 4次；5D 每日 5次； QOD 每 2日 1次；QW 每周 1次 ；O其他

十一、营养评估 身高（cm）_______ 体重（kg）______ BMI ______ 11.1.BMI测定 □0分，BMI≥20.0 □1分，18.5≤BMI≤20.0 □2分，BMI≤18.5 □0分，最近3-6个月内体重丢失在5%或以内 11.2.最近体重丢 □1分，最近3-6个月内体重丢失介于5%-10% 失情况 □2分，最近3-6个月内体重丢失在10%或以上 11.3.因急性疾病影响导致禁食或摄入不足超过5天 □2分，是 □0分，否 □未吃完，每餐进食量不超过整餐的 1/3， 11.4.个案一般的饮食状况，以周为单位： 0分 □除正餐外没有补任何点心 □被禁食（或采清流质或静脉输液超过 5天） □灌食自制管灌饮食 1-2餐/日 □摄取的管灌饮食 □较从前减少 □25%-50%1分 □未吃完，每餐进食量不超过整餐的 1/2，偶尔吃点心，□灌食自制管灌饮 1分 食 3餐/日 □摄取的管灌饮食 □较从前减少51%-75% □未吃完，每餐进食量超过整餐的 1/2 2分 □有时拒绝用餐但会吃点心 □灌食自制管灌饮食 4-5餐/日 □摄取的管灌饮食

以上四项相加: 营养风险状态 低 中 高

十二、是否有使用辅具或设备？

总分 0-2分 3-4分 5-6分 □12.1.1.坐便椅 12.1.沐浴/如厕类 □12.1.2.接尿器/接便器 □12.1.3.沐浴椅 □12.2.1.拐杖 12.2.步行移动类 □12.2.2.助行器 □12.3.1.电动轮椅 12.3.轮椅类 □12.3.2.一般轮椅 □12.4.1.矫正鞋、支架 12.4.移位与翻身类 □12.4.2.移位机 12.5.沟通与呼叫类 □12.5.1助听器 □12.6.1.辅助进食器 □12.6.2.电动护理床 12.6.协助饮食/居家生活辅具 □12.6.3.手摇护理床 □12.6.4.床边扶手 □12.6.5.床边桌 □12.7.1.呼吸机 12.7.呼吸系统 □12.7.2.抽痰器 □12.7.3.家用制氧机 12.8.居家及其他场所家具与改 装组件 12.9.其它辅具

十三、社会支持与参与 13.1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友（只选一项） □13.1.1.一个也没有 □13.1.2.1—2个 □13.1.3.3—5个 □13.1.4.6个或6个以上 □13.2.1.远离家人，且独居一室 □13.2.2.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一 13.2.近一年来您 起 （只选一项） □13.2.3.和同学、同事或朋友住在一起 □13.2.4.和家人住在一起 □13.3.1.相互不交往，只是点头之交 13.3.您与邻居 （只选一项） □13.3.2.遇到困难可能稍微关心 □13.3.3.有些邻居很关心您 □13.3.4.大多数邻居都很关心您 13.4.您从家庭成员得到的支持和照顾 □13.4.1.夫妻（恋人） □13.4.2.父母 （在合适的框内划“√”） □13.4.3.儿女 □13.4.4.兄弟姐妹 □13.4.5.其他成员（如嫂子） □13.5.1.无任何来源 □13.5.2.下列来源（可选多项）： □配偶 □其他家人 □朋友 13.5.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有 □亲戚 □同事 □工作单位 □党团工会等官方或半官方组织 □宗教、社会团体等非官方组织 □其他 （请列出） □13.6.1.从不向任何人诉述 13.6.您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项） □13.6.2.只向关系极为密切的几个人诉述 □13.6.3.如果朋友主动和您聊，您会说出来 □13.6.4.主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解 □13.7.1.只靠自己，不接受别人帮助 13.7.您遇到烦恼时的求助方式（只选一项） □13.7.3.有时请求别人帮助 □13.7.4.有困难时经常向家人、亲友、组织求助

十四、居住环境 □14.1.缺乏安全扶手 □14.2.缺乏防滑设备 □14.3.楼梯狭窄、陡峭或堆积物品 □14.4.光线不足或昏暗 居住环境是否有下列状况 □14.5.居住二楼以上无电梯 □14.6.家中有门槛 □14.7.大门进出口有楼梯 □14.8.其他 14.9.以上各部分各题是否皆由受访者本人回答？ □ 是 □否. 请说明代答的是 哪一部份_________________. 代答者为_________________

十五、压疮风险评估表 评估内容 1分 2分 3分 4分 分 □13.7.2.很少请求别人帮助 值 感觉：对压迫 完全丧有关的不适感受能失 力 潮湿：皮肤暴 持久潮露于潮湿的程度 湿 偶尔潮 很少 十分潮湿 湿 发生潮湿 轻度丧 未受 严重丧失 失 损 活动：身体活 卧床不 局限于坐 偶尔步 经常 动程度 活动能力：改 完全不变和控制体位的能自主 力 营养：通常摄 恶劣 食状况 摩擦力和剪切 有 力 险 评估总分值：

注：压疮评分≤12分，每三天评估一次；压疮评分13-17 分，每周评估一次，并建立动态评估表 十六、跌倒坠床风险评估表 评估内容 分值 分值 有潜在危 无 不足 适当 良好 轻度限 不受 严重 制 限 起 位 行 步行 跌倒史（近三个月内发生） 医学诊断 否0分 是25分 无医学诊断0分 一个医学诊断15分 两个或以上医 学诊断25分 卧床休息，有他人照顾 活动 0分 行为 使用拐杖/手杖/助行器 辅助 扶支撑物行走 静脉输液治疗 步态 正常/卧位/不能活动 双下肢活动无力 残疾或功能障碍 15分 30分 否0分 是10分 0分 10分 20分 认知状态 正常0分 高估自己活动能力/忘记自己受15分 存在以下情况：年龄＞其他 70岁、视力障碍、眩晕、新使用镇静、降压药、麻醉反应 评估总分值：

注：跌倒评分≧45分，每周评估一次，并建立动态评估表。

10分/项 十七、窒息风险评估表 危险因子 0分 病情与分值 1分 2分 分值 既往误吸/窒息 无 误吸 意识 清醒 合并：失智症、脑卒 无 中、脑外伤、重症肌无力、帕金森氏、肺部感染、胃食管反流病 在下列情况：留置胃 无 管、人工气道、机械通气 使用药物：镇静安眠 无 药、抗精神病药、抗癫痫药 1分 2分 5分 分值 吞咽风险评估(洼田 轻饮水试验) 度 中度 重度 1种 1种 1种以上 1种以上 模糊 1种 窒息 昏迷 1种以上 总分值 轻 1- 中度 6分 度 重 10分或以 7-9分

十八、吞咽风险评估 □18.1.1.（正常） 能顺利地一 老年人取端坐位，次将水咽下； 或分2次以上，没喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情 18.1饮水能况。但是该检查根据老力评定(洼田饮水年人主观感觉，要求老试验) 年人意识清楚，并要求老年人按照指令完成试验。 □18.1.3.（中度） 分2次以上咽下，但有呛咳 □18.1.4.（重度） 频繁呛咳，不能全部咽下 减少误吸的的3种 □18.2.1.（正常）如注意进食方条件：①帮助的人，② 18.2.1.吞咽食物种类，③进食方法能力评定 法和时间基本上无误吸； 如选择适当食物，则基本上无误吸 有呛咳，将水咽下 □18.1.2.（轻度） 能1次咽下，但有呛咳 度 上 和时间。根据老年人需 □18.2.2.（轻度）具备2个条件要条件的多少及种类逐步分级。 则误吸减少 □18.2.3.（中度） 3个条件均具备则误吸减少 □18.2.4.（重度）任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽

第二部分 评估报告 报告一

青海省老年人能力等级评估结果 姓 名 别 性 年龄 (或社保卡号) 身份证号 评估结论 □ 老 □ 一级（重度失能） □ 二级（中度失年人身体失能 □ 老能） □ 三级（轻度失能） □ 四级（能力年人认知失智评估 完好） 本次评估有效期至 年 月 日 □ 其它 护理服务形式： □ 居家养老 □ 日间照料 □ 机构养老

□ 其他 评估机构： 年 月 日 签收人签名： 年 月 日

报告二

康复护理服务和康复辅助器具配置评估报告

评估结果确认后，青海省养老服务信息管理平台的老年人能力综合评估系统自动依受访者评估结果做出失能等级评定，并附带康复护理服务和康复辅助器具配置

项目。以居家照顾、照护服务为例，青海省养老服务信息管理平台的老年人能力综合评估系统依受访者对服务资源耗用的差异，分为8个等级，每个等级有其相应的给付金额。

附带的康复护理服务和康复辅助器具配置项目，使各服务机构与服务单位无需自行评估，同时统一的评估标准与服务标准，使全省康复护理服务评估结果一致。 1. 失能老年人辅助器具评估建议 2. 失能老年人照顾/照护评估建议 确认声明

我确认，上述「老年人能力综合评估量表」中所填写的内容，均是评估员根据我提供的关于本人/评估对象的实际情况和资料而如实填写的，我承认上述调查表内容的真实性。 特此声明。

评估对象（签字或按手印）： 日期： 年 月 日 协助评估人（签字）： 日期： 年 月 日

第三部分 照护计划问题与需求表 表四 照护计划问题与需求表 (中度异常) 自理与活动能力 照护问题 照护目标 照护面向 □进食 □维持进食 □人力协 □碗盘摆设 需部分帮助 功能 助 □提示及监督 照护措施 □协助餐后环境整理 □提供辅 □评估辅具/环境改善需 具/环境改善 求 □提供及指导进食辅具的 使用 □提升照顾 □照顾者 □提供照顾者协助进食的 者照顾知能进食 训练 技巧 □提供口腔清洁 □防止意 □安全维护 外事件 □预防异物吸入 □预防哽咽 □洗澡 □维持洗澡 □提供辅 □提供沐浴用相关辅具 需部分帮助 功能 具 □指导辅具的正确使用 □防止意 □安全维护 外事件 □预防跌倒 □预防皮肤受损 □修饰 □维持修饰 □人力协 □协助修饰 需部分帮助 功能 助 □提供辅 具 □提供居家生活操作辅具 □指导辅具的正确使用 □防止意 □安全维护 外事件 □预防跌倒 □预防皮肤受损 □穿脱衣物 □维持穿脱 □人力协 □协助穿脱衣物 需部分帮助 衣物功能 助 □提供辅 具 □提升照顾 □照顾者 □提供照顾者协助穿脱衣 者照顾知能-穿训练 脱衣物 □防止意 □安全维护 外事件 物的技巧 □指导辅具的正确使用 □提供穿脱衣物相关辅具 □预防跌倒 □预防扭伤、拉伤 □大便控制 □维持排便 □人力协 □提醒及监督大便 偶尔失控 控制能力 助 □提供辅 具 □提供如厕辅具 □指导辅具的正确使用 □评估辅具需求 □提升排便 □生活康 □提供肠道蠕动、肛门肌 能力 复 □排便训 练 □提供合适的饮食行为及 型态建议 □提升照顾 □照顾者 者照顾知能-排训练 便控制 □保持臀部皮肤干爽 □协助便后清洁 □依医嘱服用药物 肉训练 □小便控制 □维持小便 □人力协 □提醒及监督小便 偶尔失控 控制功能 助 □提供辅 具 □提供如厕辅具 □指导辅具的正确使用 □评估辅具需求 □提升小便 □生活康 控制能力 复 □肌肉动作训练 □检查会阴部皮肤有无受 损 □膀胱训练 □如厕 需部分帮助 □保持臀部皮肤干爽 □人力协助 □维持如厕功能 □提供辅 □协助如厕 □提醒及监督如厕 具 □提升照顾 □照顾者 者照顾知能-如训练 厕 □评估辅具需求 □提供如厕辅具 □指导辅具的正确使用 □协助便后清洁 □保持臀部皮肤干爽 □防止意 □安全维护 外事件 □预防跌倒 □移位 □维持移位 □人力协 □协助移位 需部分帮助 功能 助 □提供辅 具 □提供移位辅具 □提供轮椅 □提供座垫 □评估辅具需求 □指导辅具的正确使用 □生活康 □提供维持肌力、耐力、 复 □提升照顾 □照顾者 □提供照顾者协助移位的 者照顾知能-移训练 位 □防止意 □安全维护 外事件 技巧 关节活动度及平衡训练 □提供移位训练 □预防跌倒 □走路 □维持走路 □人力协 □协助行走 需部分帮助 、 功能 助 □提供辅 具 □提供步行活动相关辅具 □提供扶手 □提供轮椅 □指导辅具的正确使用 □评估辅具需求 □协助操作轮椅 □提醒及监督 □提升走路 □生活康 能力 复 □协助轮椅操作训练 □提供维持肌力、耐力、 关节活动度及平衡训练 □提升照顾 □照顾者 □评估照顾者协助走路能 者照顾知能-行训练 走 □提供照顾者协助走路的 技巧 □维持安全 □预防跌倒 □评估无障碍空间 □情境设置(认知环境布 置) □上下楼梯 □维持上下 □人力协 □协助上下楼梯 需部分帮助 楼梯功能 助 □提供辅 具 □提供爬梯机 □指导辅具的正确使用 □评估辅具需求 力 □提供走路/行走训练 □提升上下 □生活康 楼梯能力 复 □提供维持肌力、耐力、 □提供上下楼梯训练 关节活动度及平衡训练 □提升照顾 □照顾者 □提供照顾者协助上下楼 者照顾知能-上训练 下楼梯 □评估跌倒风险 梯的技巧 □防止意 □安全维护 外事件 感知觉与沟通能力 □预防跌倒 照护问题 照护目标 照护面向 □维持基本 □监测生 □嗜睡 生理功能 命征象 照护措施 □持续观察意识状况 □确认是否因药物副作用 引起的嗜睡 □监测体温、呼吸、心 跳、血压、血糖有无异常 □人力协 助 □定时翻身摆位 □协助进食、水份摄取 □定时检视大小便情形并 □协助身体清洁 需要时更换尿布 □维持日常 □舒适照 □协助被动关节运动，避 生活功能 护 免关节挛缩 □维持认知 □维持生 □混乱 功能 命征象稳定 □确认是否因药物副作用 引起的混乱 □监测体温、呼吸、心 跳、血压、血糖有无异常 □评估日常生活作息(如: □日常生 活功能训练 □妥善规划白天的活动 □维持安静生活起居空间 □协助安排日常活动 有无日夜颠倒) □监测意识变化 □提升认知 □认知功 □安排认知功能评估与训 功能 能训练 练 □利用时钟、日历或标示 牌等来增进受访者的定向力 □提供现实导向，加强受 访者在人、事、时、地、物的定向力 □预防意 □安全维护 外事件 □清除危险物品(如:剪刀、打火机) □安全看视 □呆滞(木僵) □维持基本 □维持生 □监测意识变化 生理功能 命征象稳定 □确认是否因药物副作用 引起的呆滞 □监测体温、呼吸、心 跳、血压、血糖有无异常 □人力协 助 □协助身体清洁 □定时翻身摆位 □协助进食、水份摄取 □定时检视大小便情形并 更换尿布 □维持日常 □舒适护 □协助被动关节运动，避 生活功能 理 免关节挛缩 □维持基本 □维持生 □昏迷 生理功能 命征象稳定 □确认是否因药物副作用 引起的昏迷 □监测意识变化 □监测体温、呼吸、心 跳、血压、血糖有无异常 □人力协 助 □定时翻身摆位 □协助进食、水份摄取 □定时检视大小便情形并 更换尿布 □管路照 顾 □观察管路有无通畅 □观察管路周围皮肤状况 □定时翻身调整姿势，避免压伤发生 □维持日常 □舒适护 生活功能 理 被单搬运受访者 □如皮肤过于干燥，可予 □移位时，应运用床单或 □协助更换鼻胃管、尿管 □协助沐浴 □协助更换衣物 □协助管灌进食 □静脉注射进食 □协助身体清洁 凡士林或乳液擦拭 □简易被动式肢体关节活 动 □维持营 养需求 □协助灌食 □记录进食量 □定时测量体重 □必要时转介营养师 □评估是否有脱水征象 □表达能力 □维持表达 □维持日 □引导及协助表达日常生障碍 能力 常生活功能 活需求 □提供沟通板或沟通图 卡，透过图卡表达需求 □提升表达 □认知功 □利用时钟、日历或标示 能力 能训练 □安排语 言治疗 □理解能力 □维持理解 □维持日 □陪同外出 缺失 能力 常生活功能 □协助备餐 □安全维护 □转介语言治疗师 牌等来增进受访者的定向力 □协助个人清洁 □帮忙准备洗澡用具 □协助服药 □陪同就医 □代购物品 □评估现有的辅具使用情 形 □教导正确辅具的使用方 法 □提供沟通板或沟通图 卡，透过图卡表达需求 □提升理解 □认知功 □利用时钟、日历或标示 能力 能训练 牌等来增进受访者的定向力 □提供现实导向，加强受 访者在人、事、时、地、物的辨识力 □利用报纸的专栏分类细 分出体育、商业、分类广告等，增进受访者的分析力 □安排语 □观察接受语言治疗后的 言治疗 进展 视力 □转介语言治疗师 照护问题 照护目标 照护面向 □维持视力 □维持日 □视力障碍 功能 常生活功能 □环境改 造 照护措施 □协助备餐 □协助个人清洁 □帮忙准备洗澡用具 □代购物品 □陪同就医 □陪同外出 □协助服药 □指导辅具的正确使用 □配戴老花眼镜 □使用放大镜 □提供扩视机 □提供白手杖 □居家环境评估 □居家无障碍改善、社会住宅等居住服务 □处理卫生教育去除障碍 物或电线、水渍等 □居家无障碍环境改善 (单支扶手或连续型扶手、防滑措施) □提升视力 □定向感 □利用环境线索，找出正 功能 及生活训练 确方位 □教导安全行走的技巧 □点字训练 □预防意 □避免更动床位或房间摆 □安全维护 外事件 设 □将惯用物品放于固定位 置 □使用自体较大的标示或 色彩对比明显之标示于房间门口、走道、厕所 □注意采光照明、提供充 足的光线 听力 □维持行走动线的安全 照护问题 照护目标 照护面向 □维持听力 □维持日 □听力障碍 功能 常生活功能 照护措施 □佩戴助听器 □提供电话闪光震动器 □使用门铃闪光器 □使用无线震动警示器 □提供火警闪光警示器 工具性日常活动功能量表 照护问题 照护目标 照护面向 □仅会接电 □维持使用 □人力协 □设定常用号码 话，不会拨电话 电话功能 助 □提供辅 具/环境改善 □提供特殊电话辅具 □指导辅具的正确使用 □提供助听器 照护措施 □购物 □维持购物 □人力协 □需要时协助购物 需要有人陪 功能 助 □提供辅 □提供中长距离的行动辅 具/环境改善 具 □提供视觉辅具 □提供沟通辅具 □备餐 □维持备餐 □人力协 □协助备餐 需部分帮助 功能 助 □转介送餐服务 □维持处理 □人力协 □协助家务 家务功能 助 □处理家务 □提升处理 □生活康 □陪伴处理家务过程，提需部分帮助 家务能力 复 醒注意事项 □提升处理 □生活康 □简化处理家务步骤及过家务能力 复 程 □服用药物 □维持服用 □人力协 □协助备药 需部分帮助 药物功能 助 □提供辅 □给予备药、提醒服药辅 具/环境改善 □安全监 □安全维护 测 具 □给予用药指导 □观察及纪录用药后反应 和副作用 特殊照护需要 □记录药物不良反应 照护问题 照护目标 照护面向 照护措施 □确认疼 □主动询问并记录疼痛部 □疼痛 □缓解疼痛 痛原因 位、性质、频率 □观察非语言讯息(如:皱 眉、盗汗、呻吟) □检视受访者疾病史，确 认造成疼痛的原因 □依据 PAINAD(呼吸、 、 负向发声、面部表情、肢体语言、可安抚性)评估疼痛程度 □疼痛照 □依据疼痛原因给予疼痛 护 □康复治 疗 □转介康复治疗师 □协助患部康复运动 照护 □冷热敷 □按摩 □患部保暖 □使用医师处方药物 □必要时转介医疗 □维持日常 □舒适照 □注意疼痛对日常生活的生活功能 护 影响(营养评估、饮食调整、睡眠) □提供采光柔和、安静的 环境 □心理支 □透过活动安排及家人探 持 视转移注意力 □提供社会心理支持 □给予同理及陪伴 皮肤状况 照护问题 照护目标 照护面向 5.3.1 □皮 □维持皮肤 □确认潮 照护措施 □检视是否衣物穿着过多 肤过于潮湿 干燥不潮湿 湿的原因 □确认室内温度、空调 □检视尿布是否未适时更 换 □评估皮 肤潮湿情形 □检视皮肤状况，如:周 围有无红疹、伤口 □评估需长时间包尿布的 必要性 □观察潮湿皮肤状况 □提供辅 □选择合适的生活照护辅 具 □舒适照 护 □给予毛巾卷使用 □提供透气支撑垫 □找出引起皮肤干燥的原 5.4 □ □维持皮肤 □确认皮因(如:异位性皮肤炎、疾病、（1）皮肤干有皮完整性 屑 食不均、冬季痒) □皮肤照 □提供凡士林、乳液擦拭 顾 保湿皮肤 □协助移位时可使用中单 或床单，勿直接拉扯 □提升照顾 □照顾者 者照顾知能-皮训练 肤干燥有皮屑 □选用温和清洁剂 □避免水温过高 □慎选衣物材质 □协助受访者修剪指甲 肤干燥的原因 限水、水份摄取不足、营养摄 □提供高密度泡棉 具 □指导辅具的正确使用 □减少过度使用清洁剂 □避免过度清洁 □慎选衣物材质 □协助清洁有皮屑掉落的 +D267:D280床单、被单 5.4 □（2）瘀青 □维持瘀青 □确认瘀 □确认受访者有无跌倒、皮肤的完整性 青的原因 碰撞等意外 □检视用药情形(如:使用 抗拟血剂) □确认是否因疾病造成的 瘀青(如:肝硬化) □评估辅具穿戴的合适性 (如:辅具有无压迫到肢体) □观察有无受虐可能性 □如有受虐情形，协助转 介社工 □评估瘀青情形(发生时 间、瘀青部位) □持续观察瘀青是否有扩 大或增加情形 □瘀青照 □瘀青发生后 48 小时护 前给予冷敷 □瘀青发生 48 小时后 予以热敷 □避免过度按摩 □避免瘀青 □环境改 再次发生 □提升照顾 □照顾者 者照顾知能-瘀训练 青 5.4 □（3）丘疹 □避免瘀青皮肤过于干燥 □予以保护性覆盖 □强化照顾者的照护技巧 造 □检视照护环境的安全性 □加装防撞垫 □避免受访者再次碰撞 □维持红疹 □确认红 □确认是否因疾病(荨麻皮肤的完整性 疹的原因 疹、湿疹)引起的红疹 □检视用药情形 □检视是否因过敏反应引 起红疹 □评估红疹的发生时间、 部位、范围大小、变化 □保持红疹部位皮肤清洁、干爽 □予以保护性覆盖，避免 受访者抓破患部 □促进红疹 □红疹照 皮肤复原 5.4 □（4）伤口 护 □需要时转介医疗 □根据医嘱予以适当用药 □维持伤口 □确认伤 □评估伤口(深、浅度、皮肤完整性 口状况 □伤口护范围大小) □需要时转介医疗 理 □依医嘱予以适当敷料 □视情况增加换药次数， 避免感染 □观察伤口愈合情形 □提供伤口处理卫生教育 (如:简易伤口照顾步骤) □伤口照 □给予伤口分泌物简易照 顾 顾处理 □视情况增加换药次数， 避免感染 □观察伤口愈合情形 □提供伤口处理卫生教育 (如:简易伤口照顾步骤) □舒适护 理 □在不压迫伤口情况下， 协助舒适摆位 □视情况增加换药次数 □保持伤口干净清爽 □促进伤口 □维持营 愈合 □维持擦 5.4.1 □ □确认擦 □评估伤口(深、浅度、范围大小) 伤、割伤伤口皮（1）擦伤、割伤 伤、割伤状况 肤完整性 □擦伤、 割伤护理 □视情况增加换药次数， 避免感染 □观察伤口愈合情形 □提供伤口处理卫生教育 □依医嘱予以适当敷料 养均衡 □必要时转介营养师 □记录饮食量 □需要时转介医疗 □预防感 □维持伤口清洁，避免感染 染 □如伤口恶化，协助转介 医疗 5.4.1 □（2）压伤 □维持压伤 □确认压 □辅具使用不当 伤口完整性 伤的原因 □未定时协助翻身 □是否为疾病造成(如:糖 尿病) □评估压伤等级 4+2， 以便根据压疮等级提供照护 □记录压疮等级，观察压 疮有无恶化 □移除压伤原因(如:久卧 □避免压 伤恶化 垫、气垫床 □伤口照 顾 □给予伤口分泌物简易照 顾处理 □保持伤口干净 □移除压伤原因 □提供防压伤床垫、坐未翻身) □观察伤口愈合情形 □提供伤口处理卫生教育 □视情况增加换药次数， 避免感染 □伤口护 □根据医嘱予以适当敷料 理 换药 □保持伤口干净 □观察伤口愈合情形 □提供伤口处理卫生教育 □视情况增加换药次数， 避免感染 □促进压伤 □维持营 伤口愈合 □维持烧烫 5.4.1 □伤伤口皮肤完整（3）烧烫伤 性 □评估观察有无受虐可能 性 □避免烧 □移除热水袋、电热毯、烫伤原因 热毯、电热器使用不慎 □确认烧 □评估是否因热水袋、电养均衡 □饮食调整 □必要时转介营养师 □评估营养状况 烫伤伤口恶化 电热器等引起烧烫伤的物品 □伤口照 □给予伤口分泌物简易照 顾 顾处理 □保持伤口干净 □观察伤口愈合情形 □提供伤口处理卫生教育 □视情况增加换药次数， 避免感染 □伤口护 □根据医嘱予以适当敷料 理 换药 □维持伤口清洁 □观察伤口愈合情形 □提供伤口处理卫生教育 □视情况增加换药次数， 避免感染 □促进烧烫 □维持营 伤伤口愈合 5.4.1 □ 养均衡 □饮食调整 □必要时转介营养师 □评估营养状况 □维持术后 □伤口护 □根据医嘱予以适当敷料理 换药 （4）术后伤口 伤口皮肤完整性 □维持伤口清洁 □观察伤口愈合情形 □提供伤口处理卫生教育 □视情况增加换药次数， 避免感染 □促进术后 □维持营 伤口愈合 5.4.1 □ □维持延愈 □伤口护 □根据医嘱予以适当敷料（5）延愈合之手合之手术伤口皮理 术伤口 肤完整性 □视情况增加换药次数， 避免感染 □确认伤 □观察伤口分泌物量、颜 口感染症状 色 □需要时转介医疗 □评估营养状况 □维持伤口清洁 □观察伤口愈合情形 □提供伤口处理卫生教育 换药 养均衡 □饮食调整 □必要时转介营养师 □评估营养状况 □促进延愈 □维持营合之手术伤口愈合 养均衡 □饮食调整 □必要时转介营养师 □监测血糖值 □确 5.4.1 □ □维持糖尿 □确认造认是有否因其他疾病影响(如:成溃疡的原因 灰指甲) □评估受访者鞋（5）糖尿病足溃病足溃疡伤口皮疡 肤完整性 袜的合适性 □提供辅 具 □提供糖尿病鞋、步行辅 具 □根据医嘱予以适当敷料 □伤口护 理 □保持伤口干净(外出时适当的伤口保护，避免感染) □观察伤口愈合情形 □提供伤口处理卫生教育 □视情况增加换药次数，换药 □指导辅具的正确使用 避免感染 □伤口照 □给予伤口分泌物简易照 顾 顾处理 □观察伤口愈合情形 □提供伤口处理卫生教育 □视情况增加换药次数， 避免感染 □确认伤 □观察伤口分泌物量、颜 口感染的症状 □促进糖尿 □维持营 病足溃疡伤口愈养均衡 合 居住环境与社会参与 照护问题 照护目标 照护面向 照护措施 □饮食调整 □必要时转介营养师 □评估营养状况 色 □监测生命征象 □需要时转介医疗 □受访者的 □维持居住 □居住无 □提供社会住宅等居住服活动范围有阶梯 无障碍空间 障碍改善 务 □消除高低差，阶梯或斜 坡道 □居住无 □提供社会住宅等居住服 障碍环境改善 务 □消除高低差，阶梯或斜 坡道 □提供辅 □评估辅具/环境改善需 具/环境改造 求 □指导辅具的正确使用 □使用步行活动相关辅具 □提升居住 □相关资 无障碍空间 源连结 □护理员主动连结资源 □提供无障碍设施补 助 □设置单支扶手或连续型 □预防跌 □安全维护 倒 扶手 □提供足够照明 □受访者的 □维持居住 □居住无 □提供社会住宅等居住服活动范围有跌倒无障碍空间 风险 障碍改善 务 □依受访者状况提供服务 □处理卫生教育去除障碍 物或电线、线路、水渍等 □居住无 □提供社会住宅等居住服 障碍环境改善 务 □处理卫生教育去除障碍 物或电线、、线路、水渍等 □提供辅 □评估辅具/环境改善需 具/环境改造 求 □指导辅具的正确使用 □使用步行活动相关辅具 □提升居住 □相关资 无障碍空间 源连结 □护理员主动连结资源 □提供无障碍设施补 助 □预防跌 □设置单支扶手或连续型 □安全维护 倒 扶手 □增加防滑措施 □提供足够照明 照护措施 □依受访者状况提供服务 照护问题 照护目标 照护面向 □受访者从 □维持居住 □居住无 □提供社会住宅等居住服室内到室外有阶梯或门坎 无障碍空间 障碍改善 务 □消除高低差，阶梯或斜坡道 □居住无 □提供社会住宅等居住服 障碍环境改善 务 □消除高低差，阶梯或斜 坡道 □提供辅 □评估辅具/环境改善需 具/环境改造 求 □指导辅具的正确使用 □使用步行活动相关辅具 □提升居住 □相关资 无障碍空间 源连结 □护理员主动连结资源 □提供无障碍设施补 助 □预防跌 □设置单支扶手或连续型 □安全维护 倒 扶手 □增加防滑措施 □提供足够照明 □依受访者状况提供服务 □受访者使 □维持居住 □居住无 □提供社会住宅等居住服用助行器或轮椅室内走道过于狭窄或有阻碍 无障碍空间 障碍改善 务 □重新摆位家具位置或去 除障碍物 □提供辅 □评估辅具/环境改善需 具/环境改造 求 □指导辅具的正确使用 □使用步行活动相关辅具 □提升居住 □相关资 □依受访者状况提供服务 无障碍空间 助 □预防跌 □安全维护 倒 源连结 □护理员主动连结资源 □提供无障碍设施补 □提供足够照明 □移除危险物品 照护措施 照护问题 照护目标 照护面向 □空间不够 □维持居住 □居住无 □提供社会住宅等居住服置放额外的器材 无障碍空间 障碍改善 务 □重新摆位家具位置或去 除障碍物 □提供辅 具/环境改造 □指导辅具的正确使用 □使用步行活动相关辅具 □评估辅具需求 □提升居住 □相关资 无障碍空间 源连结 □护理员主动连结资源 □提供无障碍设施补 助 □环境安 □依受访者家中状况提供 □安全维护 全 安全环境 □危险物品的管理，移除 周围危险的物品 □评估受访者状况、需求 □家庭支持 □维持与亲 □联络协及意愿 □给予支持与鼓性低性低 友互动 助 励 □协助以监督陪同的方式与亲友互动 □依受访者状况提供服务 □协助以口头/手势的提 示的方式与亲友互动 □协助以部分肢体接触的 方式与亲友互动 □协助以完全肢体接触的 方式与亲友互动 □评估社会性情感支持需 □社会小区参与 □陪同外出参与活动 □提升社会性情感支持 □安排活动 □根据受访者兴趣，提供相关休闲活动 □根据宗教信仰，提供相关宗教活动 □鼓励参与小区活动 □鼓励参与志愿服务 □鼓励加入志愿者探访等 活动 □提供进修研习 要 表五 照护计划问题与需求表 (重度异常) 自理与活动能力 照护问题 照护目标 照护面向 照护措施 □维持进 □人力协 □无法进食 食功能 助 □维持进食管路通畅 □协助餐后环境整理 □协助进食 □提供辅 □提供及指导进食辅具的 具/环境改善 使用 □指导辅具的正确使用 □相关辅具硬件的调整 □提供居家生活操作辅具 □提升进 □生活康 □评估进食能力的康复潜 食能力 复 能 □提供维持肌力、关节活 动的康复 □提升照 □照顾者 □提供照顾者协助进食的 顾者照顾知能训练 进食 □提供口腔清洁 技巧 □安排进食训练 □安全维 □防止意 护 外事件 □预防哽咽 □预防异物吸入 □维持洗 □人力协 □无法洗澡 澡功能 助 □提供辅 具 □指导辅具的正确使用 □提供沐浴用相关辅具 □协助洗澡 □提升洗 □生活康 □评估洗澡能力的康复潜 澡能力 复 能 □提供维持肌力、关节活 动的康复 □提升照 □照顾者 □评估照顾者协助洗澡的 顾者照顾知能训练 -沐浴 □安全维 □防止意 护 外事件 □预防皮肤受损 □预防跌倒 能力 □无法个人修 □维持修 □人力协 □协助修饰 饰 饰功能 助 □提供辅 具 □指导辅具的正确使用 □评估辅具需求 □提供居家生活操作辅具 □提升个 □生活康 □评估修饰能力的康复潜 人修饰能力 复 能 □提供维持肌力、关节活 动的康复 □提升照 □照顾者 □提供照顾者协助修饰的 顾者照顾知能训练 -个 □安全维 □防止意 护 外事件 □预防皮肤受损 □预防跌倒 技巧 □提供个人修饰训练 □无法穿脱衣 □维持穿 □人力协 □协助穿脱衣物 物 脱衣物功能 助 □提供辅 具 □指导辅具的正确使用 □提供穿脱衣物相关辅具 □提升穿 □生活康 □评估穿脱衣物能力的康 脱衣物能力 复 复潜能 □提供维持肌力、关节活 动的康复 □提供穿脱衣物训练 □提升照 □照顾者 □提供照顾者协助穿脱衣顾者照顾知能训练 -穿脱衣物 □安全维 □防止意 护 外事件 □预防扭伤、拉伤 □预防跌倒 物的技巧 □无法大便控 □维持排 □人力协 □协助大便 制 便控制能力 助 □协助使用尿布、定时检 查及需要时更换 □提供辅 具 □指导辅具的正确使用 □提供如厕辅具 □提升排 □排便训 □提供肠道蠕动、肛门肌 便能力 练 □生活康 复 □提升照 □照顾者 顾者照顾知能训练 -排便控制 □检查肛门及会阴部皮肤 是否完整 □协助便后清洁 □依医嘱服用药物 肉训练 □保持臀部皮肤干爽 □无法小便控 □维持小 □人力协 □协助小便 制 便控制功能 助 □提供辅 具 □指导辅具的正确使用 □提供如厕辅具 □协助导尿管照护 □提升小 □生活康 便控制能力 □提升照 □照顾者 顾者照顾知能训练 -小便控制 □检查会阴部皮肤有无受 损 □安全维 护 □无法如厕 □维持如 □人力协 □协助如厕 □预防泌尿道感染 □保持臀部皮肤干爽 □协助便后清洁 复 □肌肉动作训练 □记录输出输入量 □依医嘱服用药物 □膀胱训练 厕功能 助 □提供辅 □提醒及监督如厕 □协助导尿管照护 具 □提供如厕辅具 □指导辅具的正确使用 □提升如 □生活康 □评估如厕能力的康复潜 厕能力 □提升照 □照顾者 顾者照顾知能训练 -如厕 □检查肛门皮肤有无受损 □保持臀部皮肤干爽 □提供照顾者照顾如厕的 技巧 □安全维 □防止意 护 外事件 □预防跌倒 □协助便后清洁 复 能 □提供上厕所训练 □提供肌力及平衡训练 □维持移 □人力协 □无法移位 位功能 助 □协助移位 □协助摆位、翻身及拍背 □提供辅 具 □提供移位辅具 □提供轮椅 □提供座垫 □指导辅具的正确使用 □提升移 □生活康 □评估移位能力的康复潜 位能力 复 能 □提供维持肌力、耐力、 关节活动度及平衡训练 □提升照 □照顾者 □提供照顾者协助移位的 顾者照顾知能训练 -移位 □安全维 □防止意 护 外事件 □预防跌倒 技巧 □提供移位训练 □维持走 □人力协 □无法走路 路功能 、 助 □提供辅 具 □评估辅具需求 □协助操作轮椅 □协助行走 □提供步行活动相关辅具 □提供扶手 □提供轮椅 □指导辅具的正确使用 □提升走 □生活康 □评估走路能力的康复潜 路能力 复 能 □提供维持肌力、耐力、 关节活动度及平衡训练 □提升照 □照顾者 □提供照顾者协助走路的 顾者照顾知能训练 -行走 □维持安 全 □评估无障碍空间 □预防跌倒 技巧 □提供走路/行走训练 □预防跌倒训练 □协助轮椅操作训练 □无法上下楼 □维持上 □人力协 □协助上下楼梯 梯 下楼梯功能 助 □提供辅 具 □评估辅具需求 □提供步行活动相关辅具 □提供爬梯机 □指导辅具的正确使用 □提供扶手 □提升上 □生活康 □评估上下楼梯能力的康 下楼梯能力 复 复潜能 □提供上下楼梯训练 □提供维持肌力、耐力、 关节活动度及平衡训练 □提升照 □照顾者 □提供照顾者协助上下楼 顾者照顾知能训练 -上下楼梯 □安全维 □防止意 护 外事件 感知觉与沟通能力 照护问题 照护目标 照护面向 □维持基 □监测生 □嗜睡 本生理功能 命征象 □确认是否因药物副作用 □持续观察意识状况 照护措施 □预防跌倒 □评估跌倒风险 梯的技巧 引起的嗜睡 □监测体温、呼吸、心 跳、血压、血糖有无异常 □人力协 助 □定时翻身摆位 □协助进食、水份摄取 □定时检视大小便情形并 需要时更换尿布 □维持日 □舒适照 □协助被动关节运动，避 常生活功能 护 免关节挛缩 □协助身体清洁 □维持认 □维持生 □混乱 知功能 命征象稳定 □确认是否因药物副作用 引起的混乱 □监测体温、呼吸、心 跳、血压、血糖有无异常 □日常生 □评估日常生活作息(如: 活功能训练 有无日夜颠倒) □妥善规划白天的活动 □监测意识变化 □维持安静生活起居空间 □协助安排日常活动 □提升认 □认知功 □安排认知功能评估与训 知功能 能训练 练 □利用时钟、日历或标示 牌等来增进受访者的定向力 □提供现实导向，加强受 访者在人、事、时、地、物的定向力 □安全维 □预防意 护 外事件 刀、打火机) □安全看视 □清除危险物品(如:剪 □维持基 □维持生 □呆滞(木僵) 本生理功能 命征象稳定 □监测意识变化 □确认是否因药物副作用 引起的呆滞 □监测体温、呼吸、心 □人力协 助 □定时翻身摆位 □协助进食、水份摄取 □协助身体清洁 跳、血压、血糖有无异常 □定时检视大小便情形并 更换尿布 □维持日 □舒适护 □协助被动关节运动，避 常生活功能 理 免关节挛缩 □维持基 □维持生 □昏迷 本生理功能 命征象稳定 □确认是否因药物副作用 引起的昏迷 □监测体温、呼吸、心 跳、血压、血糖有无异常 □人力协 助 □定时翻身摆位 □协助进食、水份摄取 □定时检视大小便情形并 更换尿布 □协助沐浴 □协助更换衣物 □协助管灌进食 □静脉注射进食 □协助身体清洁 □监测意识变化 □管路照 □协助更换鼻胃管、尿管 顾 □观察管路有无通畅 □观察管路周围皮肤状况 □维持日 □舒适护 □定时翻身调整姿势，避 常生活功能 理 免压伤发生 □移位时，应运用床单或 被单搬运受访者 □如皮肤过于干燥，可予 凡士林或乳液擦拭 □简易被动式肢体关节活 动 □维持营 养需求 □协助灌食 □记录进食量 □定时测量体重 □必要时转介营养师 □评估是否有脱水征象 □表达能力障 □维持表 □维持日 □引导及协助表达日常生碍 达能力 常生活功能 活需求 □提供沟通板或沟通图 卡，透过图卡表达需求 □提升表 □认知功 □利用时钟、日历或标示 达能力 能训练 □安排语 言治疗 □理解能力缺 □维持理 □维持日 □陪同外出 失 解能力 常生活功能 □协助备餐 □安全维护 □协助个人清洁 □帮忙准备洗澡用具 □协助服药 □陪同就医 □代购物品 □评估现有的辅具使用情 形 □教导正确辅具的使用方 法 □提供沟通板或沟通图 卡，透过图卡表达需求 □提升理 □认知功 □利用时钟、日历或标示 解能力 能训练 牌等来增进受访者的定向力 □转介语言治疗师 牌等来增进受访者的定向力 □提供现实导向，加强受 访者在人、事、时、地、物的辨识力 □利用报纸的专栏分类细 分出体育、商业、分类广告等，增进受访者的分析力 □安排语 □观察接受语言治疗后的 言治疗 视力 照护问题 照护目标 照护面向 □维持视 □维持日 □视力障碍 力功能 常生活功能 □协助个人清洁 □帮忙准备洗澡用具 □代购物品 □陪同就医 □陪同外出 □协助服药 □协助备餐 照护措施 进展 □转介语言治疗师 □环境改 □指导辅具的正确使用 □配戴老花眼镜 □使用放大镜 □提供扩视机 □提供白手杖 造 □居家环境评估 □居家无障碍改善、社会 住宅等居住服务 □处理卫生教育去除障碍物或电线、水渍等 □居家无障碍环境改善 (单支扶手或连续型扶手、防滑措施) □提升视 □定向感 □利用环境线索，找出正 力功能 及生活训练 确方位 □教导安全行走的技巧 □点字训练 □安全维 □预防意 □避免更动床位或房间摆 护 外事件 设 □将惯用物品放于固定位置 □使用自体较大的标示或 色彩对比明显之标示于房间门口、走道、厕所 □注意采光照明、提供充 足的光线 听力 照护问题 照护目标 照护面向 □维持听 □维持日 □听力障碍 力功能 常生活功能 □提供电话闪光震动器 □使用门铃闪光器 □使用无线震动警示器 □提供火警闪光警示器 □佩戴助听器 照护措施 □维持行走动线的安全 工具性日常活动功能 照护问题 照护目标 照护面向 □仅会接电 □维持使 □人力协 □设定常用号码 话，不会拨电话 用电话功能 助 照护措施 □提供辅 具/环境改善 □提供特殊电话辅具 □指导辅具的正确使用 □提供助听器 □购物 需 □维持购 □人力协 □需要时协助购物 要有人陪 物功能 助 □提供辅 □提供中长距离的行动辅 具/环境改善 具 □提供视觉辅具 □提供沟通辅具 □备餐 需 □维持备 □人力协 □协助备餐 部分帮助 餐功能 助 □转介送餐服务 □处理家务 □维持处 □人力协 □协助家务 需部分帮助 理家务功能 助 □提升处 □生活康 □陪伴处理家务过程，提理家务能力 □简化处理家务步骤及过 程 □服用药物 □维持服 □人力协 □协助备药 需部分帮助 用药物功能 助 复 醒注意事项 □提供辅 □给予备药、提醒服药辅 具/环境改善 □安全维 □安全监 护 测 □观察及纪录用药后反应 和副作用 特殊照护需要 照护问题 照护目标 照护面向 照护措施 □记录药物不良反应 □给予用药指导 具 □缓解疼 □确认疼 □主动询问并记录疼痛部 □疼痛 痛 痛原因 位、性质、频率 R观察非语言讯息(如:皱 眉、盗汗、呻吟) □检视受访者疾病史，确 认造成疼痛的原因 □依据 PAINAD(呼吸、 、 负向发声、面部表情、肢体语言、可安抚性)评估疼痛程度 □疼痛照 □依据疼痛原因给予疼痛 护 照护 □康复治 □冷热敷 □按摩 □患部保暖 □使用医师处方药物 □必要时转介医疗 疗 □协助患部康复运动 □转介康复治疗师 □注意疼痛对日常生活的 □维持日 □舒适照 常生活功能 护 睡眠) □提供采光柔和、安静的 环境 □心理支 □透过活动安排及家人探 持 皮肤状况 照护问题 照护目标 照护面向 照护措施 视转移注意力 □提供社会心理支持 □给予同理及陪伴 影响(营养评估、饮食调整、 5.3.1 □皮肤过于潮湿 □维持皮 □确认潮 □检视是否衣物穿着过多 肤干燥不潮湿 湿的原因 □确认室内温度、空调 □检视尿布是否未适时更 换 □评估皮 肤潮湿情形 □观察潮湿皮肤状况 □检视皮肤状况，如:周 围有无红疹、伤口 □评估需长时间包尿布的 必要性