口 阳 口 阳 口 口 口 中西医结合心脑血管病杂志２０１４年４月第ｌ２卷第４期 王立杰，刘艳梅，石勇，等．银杏叶提取物对动脉粥样硬化血管内 ・ ４９ｌ ・ 能的干预及其机制［Ｊ］．中山大学学报（医学科学版），２００９，２０ （４Ｓ）：２２１—２２３． 皮的保护作用研究［Ｊ］．中药材，２００６，２９（８）：８３１—８３２． 张艳军，张发艳，范英昌．丹酚酸Ｂ、丹参酮ⅡＡ对家兔动脉粥样 ［２Ｏ］卢健棋，温志浩，潘朝锌，等．补阳还五汤对经皮冠状动脉支架植 硬化模型内皮细胞功能的影响ＩＪ］．天津中医药，２００５，２２（４）：３２８— ３２９． 入术后血管内皮功能的影响［Ｊ］．中西医结合心脑血管病杂志， ２Ｏ１３，１１（１）：３—５． 李佳川，罗小文，等．“葛根一丹参”组方对鹌鹑动脉粥样硬化血管 内皮［Ｊ］．西南民族大学学报・自然科学版，２０１３，３９（２）：１ ９２— １９４． 作者简介：景云佳，女，现为南京中医药大学第一临床医学院２００７级中 医学七年制学生（邮编：２１００００）；沈建平（通讯作者），工作于江苏省中西 医结合医院（邮编：２１００００）。 （收稿日期：２Ｏ１３—１１—２１） （本文编辑郭怀印） 巫莹钢，俞进．黄芪注射液治疗变异型心绞痛及对内皮功能的影 响［Ｊ］．中华中医药学刊，２０１３，３１（５）：１１５６—１１５８． 陈焕清，熊小强，段朝晖，等．复方丹参滴丸对冠心病血管内皮功 扩张型心肌病病因及治疗研究进展 张晨晨，管琳，李建宁 摘要：扩张型心肌病主要是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，常伴有心力衰竭。该病病死率较高，发病原因不明，可 能与病毒感染与自身免疫有关。目前无特异性治疗方法，除常规内外科治疗外，干细胞疗法及中医治疗也有较好的疗效。 关键词：扩张型心肌病；病因；病毒感染；基因突变 中图分类号：Ｒ５４２．２ Ｒ２５６．２文献标识码：Ａ ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—１３４９．２０１４．０４．０５３文章编号：１６７２—１３４９（２０１４｝０４—０４４１—０３ 扩张型心肌病（ｄｉｌａｔｅｄ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ，ＤＣＭ）主要是单侧 或双侧心腔扩大，心肌收缩期功能减退，常伴有心力衰竭。一般 起病缓慢，多数患者在临床症状比较明显时方才就诊，由于 ＤＣＭ无特异性治疗方法，预后差，故寻找病因及积极治疗对提 索蛋白、小窝蛋白和线粒体呼吸链等，ｘ连锁的ＤＣＭ也是由进 行性假性肥大性肌营养不良基因引起。目前在我国基因筛选和 诊断尚未广泛应用于临床ＤＣＭ领域。 １．３ 细胞凋亡 细胞凋亡是由局部环境生理性或病理性刺激 引起的一种受基因的非炎症性死亡，异常的细胞凋亡是多 高生存率、降低死亡率有重要意义。现结合国内外有关文献，对 ＤＣＭ的病因和治疗方面的研究进展进行简要概述。 １ 病 因 种疾病的发病因素。对一般器官而言，少数细胞凋亡可能不影 响组织器官的生理功能，但是由于心肌细胞是一种高度分化，接 近分化末端，通常被认为不具备再生能力的组织细胞，所以无论 是宿主防御还是病毒诱导所致的凋亡，都将引起心肌组织的病 理损伤以及心肌细胞的丢失和减少。细胞凋亡参与心脏传导系 统疾患、心律失常、扩张型心肌病及致心律失常性右室心肌病的 发病，是ＤＣＭ心肌细胞丢失和心功能不全的重要机制。Ｈａｉｄ— ｅｒ等¨７ 报道７例扩张型心肌病伴左心功能下降患者，提示心肌 凋亡与扩张型心肌病存在一定的关系。伍伟锋等＿８ 研究发现心 肌细胞凋亡不是心力衰竭发展到晚期的伴随事件，而是随着心 脏增大，心衰加重，又进一步加重心肌细胞凋亡程度形成恶性循 环。启动细胞凋亡的因素可能有病毒感染等，一氧化氮的高水 平表达可以抑制细胞保护系统启动细胞凋亡。 ２治 疗 １．１ 病毒感染与自身免疫 大量研究表明ＤＣＭ的发病与肠 道病毒、肝炎病毒、疱疹病毒和艾滋病病毒（ＨＩＶ）等病毒感染有 关。Ａｂｒａｍｓ等＿ｌ 研究发现水痘一带状疱疹病毒感染可累及心 脏，导致心脏并发症。２５ ～３Ｏ 的ＤＣＭ患者心肌中可找到 肠道病毒基因片段＿２］。持续的病毒感染使心肌线粒体腺苷酸转 位酶（ＡＮＴ）成为自身抗原，启动自身免疫过程，产生特异性抗 体，抗ＡＮＴ抗体与ＡＮＴ结合使其功能下降，而导致细胞能量 代谢障碍，损害心肌功能。故持续的病毒感染对心肌组织的持 续损害及其诱发的免疫介导的心肌组织损伤成为病毒性心肌炎 进展为ＤＣＭ的一个重要机制。免疫反应还可以导致ＤＣＭ患 者体内约２Ｏ种细胞因子和多种激素水平发生改变。这些改变 直接参与了ＤＣＭ心肌重塑的病理生理改变过程＿３］。而钙拮抗 剂可有效阻止这种自身抗体介导心肌损伤。 对ＤＣＭ的治疗目前尚缺乏有效而特异的手段，临床上对 其治疗的主要目标是改善症状，预防并发症和阻止或延缓病情 进展，提高生存率。除了常规治疗外，国内外学者也一直致力于 新治疗手段的研究。 ２．１ 内科治疗 内科常规治疗主要是针对抗心衰的治疗，常规 １．２ 基因突变与遗传性因素 遗传性缺陷在特异性ＤＣＭ发 病过程中有着重要的作用。有研究表明ＤＣＭ患者中２Ｏ ～ ５Ｏ 有基因变异和家族遗传背景ｌ＿４］。Ｍａｔｔｈｅｗ等 表示家族性 ＤＣＭ主要是由肌小节蛋白和编码心肌细胞的骨架蛋白基因突 变引起的。到目前为止，在ＤＣＭ家系中已定位了３６２个与该 病相关的染色体位点，并从中成功鉴定出了３２２个致病基因，其 中９Ｏ 为常染色体显性遗传，染色体连锁遗传占５ ～１Ｏ ，其 用药包括血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、利尿剂、Ｂ一受体阻 滞剂、钙离子拮抗剂等。陈修等＿ｓ 表明ＡＣＥＩ可减轻心脏负荷， 预防和逆转心肌重构等机制，可有效地预防和治疗心力衰竭，为 目前心力衰竭治疗的基本和首选的药物。螺内酯长期应用时可 有较好的改善心功能、逆转心肌重构的作用。Ｍａｌｆａｔｔｏ等＿１ 研 究卡维地洛甚至有改善心衰患者存活率的作用。钙拮抗剂可以 他遗传方式如常染色体隐性遗传等的患者也有少量报道Ｉ 。 Ｔｏｗｂｉ（德克萨斯儿童医院，２００３）报告ＤＣＭ的分子遗传学研究 成果有家族史的占２Ｏ ～３５ 。引起ＤＣＭ的其他基因包括： ・４９２・ ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡＩ ＯＦ ＩＮＴＥＧＲＡＴＩＶＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＯＮ ＣＡＲＤＩＯ一／ＣＥＲＥＢＲＯＶＡＳＣＵＬＡＲ ＤＩＳＥＡＳＥ Ａｐｒｉｌ ２０１４ Ｖｏ１．１２ Ｎｏ．４ 针对ＤＣＭ患者存在的心肌细胞钙代谢紊乱，减低心肌细胞钙 离子负荷，降低血浆儿茶酚胺水平，改善左室舒张功能和射血分 数。此外由于严重心衰患者的体内有多种自身抗体，如抗心肌 抗体、抗８受体抗体等，所以在药物治疗的同时还可以辅以吸附 自身抗体的治疗。Ｍｕｌｌｅｒ等ｌ１１＿对中、重度心衰的ＤＣＭ患者除 药物治疗外还进行了免疫吸附治疗以消除Ｂ 一ＡＡＢ。国外学 者在应用免疫调节剂如干扰素治疗ＤＣＭ方面也取得了良好效 果。干扰素可显著减少心律失常及心衰次数。最近一项随机、 安慰剂对照的免疫抑制剂治疗炎症性ＤＣＭ的临床随访研究表 明，免疫抑制剂可以明显提高ＤＣＭ心肌活检标本ＨＩ Ａ，上调 患者的左室射血分数（ＬＶＥＦ），减小左心室舒张末内径 （Ｉ ＶＥＤｄ），改善心功能［１ｚＪ。 ２．２外科治疗近年来外科治疗ＤＣＭ也取得了很大的进展， 如左室减容手术、人工心脏辅助泵装置、心脏移植等。Ｄｏｅｎｓｔ 等¨１ 认为左室减容手术对ＤＣＭ的长期疗效仍不确定，仅能作 为心脏移植有禁忌证患者的一种可能选择。心脏辅助泵装置是 目前较新的一种手术疗法，ｕ等＿１ ］研究植入人工心脏辅助泵装 置有助于心脏功能及左室可塑性的恢复。心脏移植是公认的晚 期ＤＣＭ患者最有效的外科治疗方法。我国心脏移植起步较 晚，自１９７８年上海瑞金医院首例心脏移植成功至今，已实施心 脏移植约近１００例，目前最长存活者已近１Ｏ年 。心脏再同 步（ＣＲＴ）治疗，２００１年Ｃａｚｅａｕ等＿ｌ 报道用多位点双腔起搏器 治疗严重心衰和心室内传导延缓。２００４年Ｋｏｍｕｒａ等＿１ 认为 ＣＲＴ是治疗ＤＣＭ严重心衰的首选途径。少数伴有缓慢心律失 常的ＤＣＭ患者，尤其合并恶性室性心律失常而需药物干预者， 安置心脏起搏器是必要的。但是起搏治疗只是ＤｃＭ心力衰竭 内科治疗的辅助疗法而非替代疗法，其长期疗效更有待进一步 观察。 ２．３生物疗法 随着近年来细胞生物工程学的发展，细胞的分 离纯化及体外定向分化技术逐步提高，现已有大量动物实验及 临床资料表明多种细胞可作为心肌细胞和新生血管的外源细 胞，将其移植入心肌纤维化的域内替代受损的心肌组织从而改 善心脏功能。近来有研究报道直接向左室壁注射心肌细胞或平 滑肌细胞，两者植入后可在宿主心肌中存活。可以提高心肌局 部收缩能力，抑制左室扩张和室壁增厚，增加心输出量，从而改 善左室功能。就改善心脏功能而言，自体平滑肌细胞移植疗效 优于心肌细胞移植。该新的治疗方法可作为进展期ＤＣＭ一种 临床上可行的生物学治疗方法ｌ＿１ 。骨髓干细胞是骨髓中存在 的一类具有自我复制能力的多分化潜能的成体干细胞。干细胞 疗法就是将骨髓干细胞移植人心肌，获得宿主的表型并分化为 心肌细胞和内皮细胞，从而改善损伤的心肌功能和心室功能，增 加射血分数，减少心肌梗死面积。目前干细胞疗法已在ＤＣＭ 临床中广泛研究，成为恢复心肌功能的一种很有前景的治疗方 案。 ２．４ 中医治疗辨证论治是中医药学的特色和优势。根据扩 张型心肌病的不同证型，治疗选用温阳利水的真武汤、苓桂术甘 汤及补气生津养血的生脉散、炙甘草汤等疗效显著。王庆高 等 １９］采用以炙甘草汤为主加味治疗ＤＣＭ１２个月后，其疗效显 著高于西医常规治疗组。郭喜军等口。］应用生脉心肌汤，冯辉 等＿２ 应用苓桂术甘汤和五味子汤加减，与西药组比较疗效显 著。中成药及中药注射剂型由于方便、快捷，目前在ＤＣＭ的治 疗也有广泛应用。赵冬梅等＿２２ 观察稳心颗粒治疗４６例扩张型 心肌病室性心律失常的临床疗效和安全性，结果显效率 ５８．７ ，总有效率８９．１ 。党润芳等Ｉ２ 将扩张型心肌病患者 随机分为黄芪注射液治疗组及西医常规治疗对照组，治疗１个 疗程后，两组疗效差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０１）。中医具有调 节免疫、抗病毒、改善心肌代谢、副反应小等优点，近年来国内采 用中西医结合治疗ＤＣＭ方面也取得了明显的效果。杨英珍 等 运用中西医结合治疗ＤＣＭ，发现中西医结合治疗组临床 症状好转，ＬＶＥＦ增高，心功能分级等均明显优于西医常规治疗 组。中西医结合治疗ＤＣＭ是一种有前景的治疗手段。但中医 辨证论治不规范，缺乏多中心、大样本研究及长期随访观察，所 以扩张型心肌病的中医药治疗规范化、标准化，应是下一步的研 究重点。 综上所述，ＤＣＭ的发病可能与病毒感染、细胞／体液免疫损 伤以及遗传因素有关。目前仍无特异性治疗方法，对心力衰竭 除常规内外科治疗外，外科治疗及干细胞疗法也有较广泛的临 床研究。中医药及中西医结合治疗在改善病人临床症状、控制 病情发展、改善心功能方面有一定疗效。 参考文献： ［１］ Ａｂｒａｍｓ Ｄ，Ｄｅｒｒｉｃｋ Ｇ，Ｐｅｎｎｙ ＤＪ，ｅｔ ａ１．Ｃａｒｄｉａｃ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｖａｒｉｃｅｌｌａ ｚｏｓｔｅｒ ｖｉｒｕｓ［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｌ Ｙｏｕｎｇ，２００１，１１（６）：６４７—６５２． ［２］Ｆｕｊｉｏｋａ Ｓ，Ｋｉｔａｕｒａ Ｙ，Ｕｋｉｍｕｒａ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｖｉｒａｌ ｉｎｆｅｃ ｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｄｉｌａｔｅｄ ｃａｒｄｉｏｍｙ— ｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２０００，３６：１９２０—１９２６． ［３］Ｃｌｅｌａｎｄ Ｊ，Ｄａｕｈｅｒｔ ＪＣ，Ｅｒｄｍａｎｎ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ ｒｅ— ｓｙｎｃｈｒ０ｎｉｚａｔｉｏｎ ｏｎ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ａｎｄ ｍｏｒｅａｌｉｔｙ ｉｎ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ｅｎ— ｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００５，３５２：１５３９—１５４９． ｒ４］ Ａｍａｒａ ＭＥ，Ｖｉｌｌａｒｄ Ｅ，ｋｏｍａｊｄａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｇｅｎｅｔｉｃｓ ｏｆ ｆａｍｉｌｉａｌ ｄｉｌａｔ— ｅｄｃａｅｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｃａｒｄｉｏｌ Ａｎｇｅｉｏｌ（ｐａｒｉｓ），２００５，５４（３）： ｌ５１—１５６． ［５］ Ｍａｔｔｈｅｗ ＲＧ，Ｅｌｉｓａ Ｃ，Ｌｕｉｓａ Ｍ．Ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ ｆａｍｉｌｉａｌ ｄｉｌａｔｅｄ ［Ｊ］．Ｏｒｐｈａｎｅｔ Ｊ ｏｆ Ｒａｒｅ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，２００６，１（１）：２７． ［６］Ｄａｌａｋａｓ ＭＣ，Ｐａｒｋ，ＫＹ，Ｓｅｍｉｎｏ—Ｍｏｒａ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｓｍｉｎ ｍｙｏｐａｔｈｙ， ａ ｓｋｅｌｅｔａｌ ｍｙｏｐａｔｈｙ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｓｍｉｎ ｇｅｎｅ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２０００，３４２（１１）：７７２—７８０． ［７］Ｈａｉｄｅｒ Ｎ，Ｎａｒｕｌａ Ｊ，Ｈａｊｉａｒ ＲＪ，ｅｔ ａ１．Ａｐｏｐｔｏｓｉｓ ｉｎ ｈｕｍａｎ ｅｘｐｌａｎｔｅｄ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｉｃ ｈｅａｒｔｓ ｓｕｇｇｅｓｔｓ ｐｒｏｇｒａｍｍｅｄ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｄｉｌａｔ— ｅｄ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９５，９２：７２４． ［８］伍伟锋，冯震博，刘唐威，等．扩张型心肌病的心肌损伤与细胞凋亡 ［刀．医学研究杂志，２００６，３：３４． ［９］陈修，陈维洲，曾贵云．心血管药理学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生 出版社，２００２：３５９—３６０． ［１Ｏ３ Ｍａｌｆａｔｔｏ Ｇ，Ｆａｃｃｈｉｎｉ Ｍ，Ｂｒａｎｚｉ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｂｅｔａ——ｂｌｏｃｋｅｒ ｃａｒｖｅｄｉｌｏｌ ｒｅｓｔｏｒｅｓ ａｕｔｏｎｏｍｉｃ ｔｏｎｅ ａｎｄ ｒｅ—— ｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ￣．Ｊ Ｃａｒｄｉｏ— ｖａｓｅ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ，２００３，４２：１２５—１３１． ［１１］Ｍｕｌｌｅｒ Ｊ，Ｗａｌｌｕｋａｔ Ｇ，Ｄａｎｄｅｌ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎ ａｄｓｏｒｐ— ｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｄｉｌａｔｅｄ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕ— ｌａｔｉｏｎ，２０００，１０１（４）：３８５—３９１． ［１２］Ｗｏｊｎｉｃｚ Ｒ，Ｎｏｗａｌａｎｙ—Ｋｏｚｉｅｌｓｋａ Ｅ，Ｗｏｊｃｉｅｃｈｏｗｓｋａ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｒａｎ ｄｏｍｉｚｅｄ，ｐｌａｃｅｂｏ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｓｔｕｄｙ ｆｏｒ ｉｍｍｕｅｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅ ｔｒｅａｔ— ｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｄｉｌａｔｅｄ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｈｔｙ：Ｔｗｏ—ｙｅａｒ ｆｏｌｌｏｗ— ｕｐ ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ。２００１，１０４：３９—４５． ［１３］Ｄｏｅｎｓｔ Ｔ，Ａｈｎ—Ｖｅｅｌｋｅｎ Ｌ，Ｓｃｈｌｅｎｓａｋ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｄｉｌａｔｅｄ ｅａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ ａｓ ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅ ｔｏ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ—ｔｒｕｔｈ ｏｒ ｄａｒｅ［Ｊ］．Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２００１，４９ （２）：７Ｏ一７４． 中西医结合心脑血管病杂志２０１４年４月第１２卷第４期 ［１４］Ｌｉ ＹＹ，Ｆｅｎｇ Ｙ，ＭｃＴｉｅｒｎａｎ ＣＦ．ｅｔ ａ１．Ｄｏｗｎｒｅｇｕ１ａｔｉ０ｎ ｏｆ ｍａｔｒｉｘ ｍｅｔａｌｌｏｐｒ０ｔｅｉｎａｓｅｓ ａｎｄ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｃｏｌｌａｇｅｎ ｄａｍａｇｅ ｉｎ ｔｈｅ ｆａｉｌｉｎｇ ２００８，６（６）：５１０—５１２． ・ ４９３ ・ ［２Ｏ］郭喜军，王岑，王英．生脉心肌汤治疗扩张型心肌病临床观察［Ｊ］． 北京中医药大学学报，２００３，２６（１）：７９． ［２１］冯辉，王晓东，夏晓鹏，等．中西医结合治疗扩张型心肌病３２例 ［Ｊ］．中医药学刊，２００４，２２（１２）：２３２８—２３２９． ｈｕｍａｎ ｈｅａｒｔ ａｆｔｅｒ ｓｕｐｐｏｒｔ ｗｉｔｈ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ ａｓｓｉｓｔ ｄｅｖｉｃｅｓ［Ｊ］． Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００１，１Ｏ４（１０）：１１４７—１１５２． ［１５］朱佰祥，杨绍安，崔林，等．五例心脏移植术后的远期观察ｆＪ］．航 空航天医药，２００２，１３：１３８—１３９． ［１６］ Ｃａｚｅａｕ Ｓ，Ｌｅｃｌｅｒｃｑ Ｃ，Ｌａｖｅｒｇｎｅ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｍｕｌｔｉｓｉｔｅ ｂｉｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｐａｃｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｉｎｔｒａｖｅｎｔ— ［２２３赵冬梅，赵明ｈ．稳心颗粒治疗扩张型心肌病室性心律失常的安 全性及疗效观察［Ｊ］．河北中医，２０１０，３２（２）：２４５—２４８． ［２３３ 党润芳，马春芬．黄芪治疗扩张型心肌病６６例疗效观察［Ｊ］．延安 大学学报，２００５，３（４）：１５． ［２４］ 罗汉民．加用黄芪注射液治疗扩张型心肌病３６例［Ｊ］．广西中医 药，２００７，３０（２）：２２． ｒｉｃｕｌａｒ ｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎ ｄｅｌａｙ［Ｊ］．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００１，３４４：８７３—８８０． ｒ１７］ Ｋｏｍｕｒａ Ｓ，Ｃｈｉｎｕｓｈｉ Ｍ，Ｋｕｄｏ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｃａｎｄｉｄａｔｅｓ ｆｏｒ ｃａｒｄｉａｃ ｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ Ｊａｐａｎｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｄｉｏ— ｐａｔｈｉｃ ｄｉｌａｔｅｄ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ—ａ Ｎｉｉｇａｔａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ＤＣＭ［Ｊ］．Ｃｉｒｃ Ｊ，２００４，６８：１１０４—１１０９． ［１８］ ｏｈｎｏ Ｎ，Ｆｅｄａｋ Ｐｗ，Ｗｅｉｓｅｌ ＲＤ，ｅｔ ａ１．Ｃｅｌｌ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉ０ｎ ｉｎ ｎｏｎ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｄｉｌａｔｅｄ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ：Ａ ｎｏｖｅｌ ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ［２５］杨英珍，陈瑞珍，张寄南，等．中西医结合治疗扩张型心肌病的临 床观察［Ｊ］．中国中西医结合杂志，２００１，２１：２５４—２５６． 作者简介：张晨晨，女，现为山东中医药大学２０１１级超声医学与心电学 研究生（邮编：２５００１４）；管琳，工作于山东中医药大学附属医院；李建宁， 工作于山东交通学院。 （收稿日期：２０１３—０８—１８） （本文编辑郭怀印） ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｒｅｓｔｏｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊｐｎ Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｓｕｒｇ，２００２，５０ （１１）：４５７—４６０． ［１９］王庆高，莫云秋，韦斌．炙甘草汤加味方治疗扩张型心肌病的远期 疗效及对心室重构的影响［Ｊ］．中西医结合心脑血管病杂志， ＴＬＲ２／４一ＩＲＦ３信号通路胆固醇逆转运及其 对动脉粥样硬化影响的研究进展 谢涛，岳增辉 摘要：Ｔｏｌｌ样受体（ｔｏｌｌ ｌｉｋｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ，ＴＩ Ｒｓ）是天然免疫系统识别病原微生物的主要受体，在天然免疫反应中具有重要的作用， ＴＬＲ２／４一ＩＲＦ３信号通路对胆固醇逆转运的能对动脉粥样硬化易损斑块产生影响。本文就ＴＩ Ｒ２／４一ＩＲＦ３信号通路如何 胆固醇逆转运从而影响动脉粥样硬化的发生发展作一综述。 关键词：Ｔｏｌｌ样受体；胆固醇逆转运；动脉粥样硬化 中图分类号：Ｒ５４３．５ Ｒ２５６．２文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｒＬ １６７２—１３４９．２０１４．０４．０５４文章编号：１６７２—１３４９（２０１４）０４～０４９３—０３ １ Ｔｏｌｌ样受体（ｔｏｌｌ ｌｉｋｅ ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ。ＴＩ Ｒｓ）的概述 １．１ ＴＬＲｓ的分子结构 ＴＬＲｓ是最早于果蝇中发现的一类细 １．２ Ｔｏｌｌ受体４（ＴＬＲ４）ＴＩ Ｒ４作为人类发现的首个ＴＬＲｓ 相关蛋白，几乎在所有细胞系都有表达［５］。ＴＬＲ４表达于许多 的免疫和非免疫细胞，活化ＴＩ Ｒ４将诱导产生一系列的炎症介 质包括细胞因子、趋化因子等从而产生强有力的炎症反应。最 初的研究发现ＴＬＲ４是革兰氏阴性细胞壁成分脂多糖（１ｉｐｏｐｏ— ｌｙｓａｃｃｈａｒｉｄｅ，ＬＰＳ）的识别受体；ＬＰＳ结合蛋白（ＬＰＳ—ｂｉｎｄｉｎｇ ｐｒｏｔｅｉｎ，ＬＢＰ）与ＬＰＳ结合后，介导ＬＰＳ与ＣＤ１４相互作用，并由 ＣＤ１４将ＬＰＳ转运并锚定于ＴＩ Ｒ４和髓样分化蛋白一２（ｍｙｅｌｏｉｄ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ｐｒｏｔｅｉｎ，ＭＤ一２）构成的受体复合物 ］。ＣＤ１４缺 胞膜蛋白，是一类进化高度保守的病原分子识别受体，是连接天 然免疫和特异性免疫的跨膜信号转导受体家族，属于模式识别 受体。迄今为止，已在哺乳动物中发现了１３种ＴＩ Ｒｓ分子，分 别是ＴＬＲ１—１３，其中在人类表达有１１种。ＴＬＲｓ属于Ｉ型跨 膜蛋白，由胞外区、跨膜区和胞内区组成，其胞外区结构有富含 亮氨酸的重复序列，负责识别不同的病原分子；胞内区与白介素一 １（ＩＬ一１）受体的胞内区相似，负责受体活化后的信号转导ｌ＿１］。 ＴＬＲｓ分布广泛，在外周血白细胞中表达水平最高，单核巨噬细 胞、Ｂ细胞、Ｔ细胞及树突细胞均表达ＴＩ Ｒｓ ｍＲＮＡＬ２ｊ。ＴＬＲｓ 最突出的生物学功能是促进细胞因子的合成与释放，引发炎症 乏跨膜结构域，不能单独转导ＬＰＳ信号，而ＭＤ一２是一种分泌 型糖蛋白。研究表明ＬＰＳ结合ＭＤ一２后，通过ＴＩ Ｒ４的细胞 外富含亮氨酸的重复结构介导ＴＩ Ｒ４的聚合，从而诱导ＴＬＲ４ 的信号转导＿１ 。 ＴＩ Ｒ４被ＬＰＳ激活后向细胞内转导的通路主要是两条，一 条是髓样分化因子８８（ＭｙＤ８８）通路，另一条８干扰素ＴＩＲ结构 域衔接蛋白（ＴＩＲ—ｄｏｍａｉｎ—ｃｏｎｔａｉｎｉｎｇ ａｄａｐｔｏｒ ｉｎｄｕｃｉｎｇ ｉｎｔｅｒ— ｆｅｒｏｎ—Ｂ，ＴＲＩＦ）通路。ＴＲＩＦ一种含ＴＩＲ的转接蛋白，其作用 之一是活化干扰素调节因子３（ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ ｒｅｇｕｌａｔｏｒｙ ｆａｃｔｏｒ ３， 反应口 ；另一项功能是促进抗原提呈细胞的成熟，从而诱导机体 的获得性免疫反应，因而ＴＩ Ｒｓ是机体介导天然免疫转向获得 性免疫的桥梁［４］。ＴＬＲ有一些共同的特征：①多数ＴＬＲｓ的配 体是微生物的保守成分（ＰＡＭＰｓ），能够显示感染存在；②每个 ＴＬＲｓ能识别几种结构上相差较大的配体；③一些ＴＬＲｓ识别 配体过程中需要一些辅助蛋白的参与；④ＴＬＲｓ能够作为ＰＰＲｓ 与配体直接结合发挥作用。 ＩＲＦ一３），诱导８干扰素（ＩＦＮ—ｔａ）基因的表达，进而影响干扰素 １）为国家自然科学基金项目（Ｎｏ．８１２７３８６０）；国家重点基础研究计划资助项目（Ｎｏ．２０１４ＣＢ５４３１０２）
