运转病历检查评分表2011版

江村院区运转病历检查评分表

病 区： 患者姓名： 病历号： 住 院 号： 主管医生： 病区主任： 查房主任： 检查者： 检查日期： 审核者： 项目 标准分值 缺 陷 内 容 1. 入院记录未按时完成 2. 一般项目填写不全 3. 主诉描述有缺陷 4. 现病史描述主要症状不明确 5. 发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确，缺必要入 院 记 录 20 分 的鉴别诊断资料 6. 叙述混乱、颠倒、层次不清 7. 缺四史（既往、个人、婚肓、家族） 8. 体格检查项目遗漏或记录描述不规范 9. 体格检查遗漏重要的阳性体征 10. 缺精神检查检查或专科检查 11. 精神或专科检查有缺陷或描述不准确 12. 必要的辅助检查空缺 13. 诊断不确切、依据不充分 14. 主要诊断漏诊或误诊 15. 应有而无修正诊断 16. 无医师签字 17. 48小时内无主治医师审核签字 首次 病 程 记 录 病 程 记 录

扣分标准 20 1 3 2/项 2 2/项 1/项 5 10 2/项 3 10 10 2 2 2 10 2/项 1/项 3 1/项 5 2/天 2/项 0.5/项 扣分说明 扣分 18. 首次病程记录未在8小时内完成 19. 首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划 10分 20. 首次病程记录内容不规范 21. 无供史者确认病史签名 22. 生命体征记录不完整 23. 诊断不规范或缺重要躯体疾病诊断 24. 未按规定时间书写病程记录 30分 25. 病程记录内容不全面，遗漏躯体疾病的情况处理、无阳性检查结果记录或分析不正确 广州市脑科医院临床质控中心 26. 抢救病历无抢救记录 27. 抢救记录内容有缺陷（指病情变化、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名、职称） 28. 无交记录、无转出、转入记录 29. 无阶段小结 30. 缺特殊检查（治疗）记录 31. 特殊检查（治疗）记录有缺陷 32. 缺已会诊记录单 33. 会诊记录有缺陷 34. 上级医师查房记录漏签名 35. 上级医师查房记录有缺陷 36. 规定时间内无上级医师查房记录 37. 缺医嘱时间或医师签名 医嘱 辅助检查 知情同意书 整份病历要求 合计

5 2/项 2/次 2/次 5 2 5/次 1/处 2/次 1/项 2/天 2//项 5 5 2/处 2/项 1/张 2 10 10 分 38. 有明显涂改 39. 治疗用药方案不合理/缺陷 40. 医嘱项目书写不规范 41. 缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 42. 缺应有的检查报告单 43. 报告单检验单粘贴不规范，不整齐 44. 缺入院、特殊检查治疗、请假外出等其 10 分 10 分 中一项知情同意书 45. 医保、公医知情同意书签署不规范、缺项 46. 缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录……）或缺整页病历记录造成病历不完整 2/项 10 3 10 2 2 10 分 47. 正常修改后按规定需重抄的，而未重抄 48. 字迹潦草不能辨认 49. 病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 50. 整洁程度 100分 广州市脑科医院临床质控中心