・６４・ 临床小儿外科杂志２０１０年２月第９卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＰｅｄｉａｔｒｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．１ ．夕卜科与影像・ 超声筛查婴儿发育性髋关节异常的临床价值 何丽莉 钱蔷英 孙颖华 张广超 阮双岁 【摘要】 目的探讨超声检查在婴儿发育性髋关节异常（ＤＤＨ）早期诊断及早期干预治疗中的应用 及对预后的价值。方法对６个月内临床提示有臀纹不对称或髋外展及其它具有ＤＤＨ高危因素的患 儿进行超声检查。采用Ｇｒａｆ测量方法对２ １５０例新生儿和婴ＪＬ（４ ３００个髋关节）进行测量；采用Ｇｒａｆ制 定的诊断标准并结合近几年国内外的实际使用标准将受检髋关节分为六大类（正常髋关节，髋关节位于 临界状态，髋关节发育欠佳，髋关节发育不良，髋关节半脱位，髋关节脱位）；对超声检查非正常的患儿在 经过相应的临床治疗后进行跟踪随访。结果４ ３００个受检髋关节中正常髋关节约占８５．５３％，位于临界 状态的髋关节约占３．０５％，发育欠佳的髋关节约占６．９３％，发育不良的髋关节约占３．１０％，半脱位及脱 位的髋关节约占１．３９％。２ １５０例受检者中阳性患儿共４６５例，其中１１２例接受了超声复查，１０５例患儿 （９３．７５％）首次超声复查即提示病情明显好转，７例继续治疗；未接受超声复查的３５３例患儿中，绝大部 分由于复查时年龄超过６个月而直接接受ｘ线柃查，小部分失去随访。结论超声检查能对髋关节进行 准确的定性和定量评估，可以在婴儿ｍ生后６个月内进行，是婴儿发育性髋关节异常的有效筛查手段。 【关键词】超声检查；ＤＤＨ；髋关节；婴幼儿 发育性髋关节异常（Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ Ｄｙｓｐｌａｓｉａ ｏｆ 对超过６个月的婴儿，因股骨头骨化中心变 Ｈｉｐ，ＤＤＨ）是新生儿和婴儿骨骼系统最常见的疾病 大，声波的骨性遮挡大大增加，而行Ｘ线检查。 之一。发病率在美国高达０．９１％ １．３３％，上海为 表１行髋关节超声检查婴幼儿的年龄分布 ０．０９１％，重庆为０．１％ｔ １。如能早期诊断、合理治疗则 ８Ｏ０ 预后良好，若延误诊断或错过最佳治疗时期，则可 ７０Ｏ 造成不同程度的髋部功能障碍。超声检查新生儿和 ６ＯＯ 婴儿髋关节具有高度敏感性、可视性，可重复，无放 ５００ ｏ０ 射性损伤，已经成为早期发现ＤＤＨ和随访早期干 ３Ｏ０ 预性治疗的重要方法。本文回顾性分析２００７年本 ２ＯＯ ｌＯＯ 院２ １５０例新生儿和婴儿髋关节超声检查的结果。 ０ ２ １５０例被检者中，２０２例新生儿或婴儿在换尿 资料与方法 布或做其它分髋运动时哭吵，７８例头部歪斜，被临 床诊断为斜颈，其余均无明显症状。２ １５０例被检者 一、临床资料 体征见表２。 ２ １５０例受检婴儿经本院骨科医师、新生儿医 师、康复科医师或其它医院的儿童保健医师检查发 表２ ２ １５０例被检婴幼儿的临床体征 现有臀纹不对称、髋外展等体征或被认为具有ＤＤＨ 高危因素的婴儿（臀位妊娠或生产、多胎、家族中有 髋关节发育性疾病史或伴斜颈等其他出生性骨骼 肌肉疾病者都被认为是ＤＤＨ的高危因素）。男９３１ 例，约占４３．３％（９３１／２ １５０）；女１ ２１９例，约占５６．７％ （１ ２１９／２ １５０）；女：男为１．３１：１。年龄最小为１ ｄ，最 大为１８３ ｄ，平均约为８７．８ ｄ，具体分布见表１。 二、超声检查 １．超声解剖：从新生儿到６个月以内的婴儿，髋 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—６３５３．２０１０．０１．０２７ 作者单位：上海复旦大学附属儿科医院Ｂ超室（２０１ １０２） 关节的大部分由软骨成份组成，包括部分髋臼顶、 ，『Ｊ 外 查２０１０年２月第９卷第１期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ＳｕｒｇｅＷ，ＦｅｂｍａｔＴ ２０１０，Ｖ０Ｉ＿９，Ｎｎ．１ ・６５・ 股骨头、大转子、Ｙ形软 目 等，超声声束可以穿透，在 声像图上表现为无或弱回声区。而其它非软骨成份 计学分析。 结果 如股骨、坐骨、耻骨和髂骨等，声束难以穿透，声像 图上表现为强回声区，后方伴有声影。３～６个月的 婴儿股骨头可ｍ现二次骨化中心，声像图上表现为 本组受检婴儿共２ １５０例，共计４ ３００个髋关 节。正常髋关节３ ６７８个，占８５．５３％（３ ６７８／４ ３００）；异常髋关节个数６２２个，包括位于临界状态 股骨头出现点状或团块状强回声区，无血流信 号，后方伴声影。大于６个月的婴儿ｘ线检查更具 优势。在Ｇｒａｆ主张的标准冠状切面中，髂骨下缘位 于髋臼与Ｙ形软骨相连接，为清晰可见的强回 的髋关节共１３１个，约占３．０５％（１３１／４３００）；发育欠 佳的髋关节共２９８个，约占６．９３％（２９８／４３００）；发育 声结构，关节盂唇连于关节囊回声的内侧面、髋臼 软骨顶的下外侧。 ２．方法：采用西门子Ｓｅｑｕｏｉａ ５１２和Ｇ６０的高频 线阵探头。根据Ｇｒａｆ方法，婴儿取平卧位，将受检髋 维持中立位，探头置髋关节外侧，探头长轴与婴儿 身体长轴平行，适当转动探头，获得髋关节标准冠 状切面图像后冻结（标准图像上必须见到平直的髂 骨、圆弧型的骨性髋臼顶和软骨性髋臼顶），获得标 准图像是诊断的关键，然后利用西门子内置的髋关 节测量工具对图像进行测量。Ｇｒａｆ主张在髋臼附近 画３条线：第１条线ｆ基线）连接骨性髋臼缘ｆ骨凸点） 和关节囊附着于骨膜的点；第２条线（倾斜线）连接 骨凸点与髋臼盂缘；第３条线ｆ髋臼顶线）连接髓臼 内下缘与骨凸点。测量角度，Ｏｒ＿角是髋臼顶线与基 线之问的夹角，用以测量骨性髋臼的深度。Ｂ角是 基线与斜线之间的夹角，指示软骨性髋臼缘对股骨 头附加覆盖的范围。 ３．类型划分：Ｇｒａｆ最早制定的诊断评价标准如 下ｆ 』：Ｉ型一正常髋关节，ｄ≥６０。，１３≤５５。：１１型一 髋关节发育不良，４３。≤Ｏｔ＜６０。，５５。＜Ｉ３≤７７。， Ⅲ型一髋关节半脱位，仪＜４３。，Ｂ＞７７。，ＩＶ型一髋 关节全脱位， ＜４３。，ｐ无法测出。本院根据上述 Ｇｒａｆ诊断标准，结合近年国内外实际使用标准，初步 制定超声检查评价标准如下：正常髋关节一 ≥ ６０。，Ｂ≤５５。：髋关节位于临界状态～ ＝５９。， Ｂ≤５５￣；髋关节发育欠佳一５５。≤ ＜５９。，５５。 ＜Ｂ≤７７。；髋关节发育不良一５０。≤ ＜５５。，５５。 ＜Ｂ≤７７。；髋关节半脱位一４３。＜ ＜５０。，ｐ≥ ７７。；髋关节全脱位一 ＜４３。或无法测出，Ｄ无法 测出。根据划分类型对超声检查结果为非正常髋关 节的患儿进行跟踪随访，随访期间年龄小于６个月 者进行再次或多次超声检查，年龄大于６个月者直 接行ｘ线检查。 三、统计学方法 采用ＳＰＳＳ１ １．５软件包对本文所有数据进行统 不良的髋关节共１３３个，约占３．１０％（１３３／４３００）；半 脱位及脱位的髋关节共６０个，约占１３９％（６０／４３００， 表３）。正常及异常声像结果见图１～２。 ■一 图１ 正常髋关节， 图２ 髋关节脱位， ０【＝６７。，Ｂ＝４２。 ｄ＝３４。，ｐ无法测 双侧髋关节均无异常共１ ６８５例，占７８．３７％（１ ６８５／２ １５０）；阳性４６５例，占２１．６３％（４６５／２ １５０）， 其中女性３ｌ６例，占１４．７０％（３１６／２１５０），男性１４９ 例，占６．９３％（１４９／２ １５０），女：男约为２．１２：１，差 异有显著统计学意义（ ｚ＝３０．６４，Ｐ＜０．００５）。有异常 体征的１ ８５４例受检者中．４３４例为阳性，占２３．４１％ （４３４／１ ８５４），２９６例无异常体征者中，３１例为阳 性，占１０．４７％（３１／２９６），差异有显著统计学意义（ ｚ ＝２５．２０，Ｐ＜０．００５）。４６５例阳性者中，１１２例接受了 超声复查，其中８６例首次超声复查提示髋关节已 达正常标准（ｄ≥６０。，Ｂ≤５５。）；１９例首次超声 复查提示病情明显好转（即仅角较前增大，Ｂ角较 前减小），１０５例（约占复查人数的９３．７５％）髋关节 病情好转，７例首次超声复查未见明显好转，予改变 治疗方法继续治疗，６例在第３次超声检查时提示 病情好转，１例失访；未接受超声复查的３５３例患儿 中，绝大部分由于复查时年龄超过６个月而直接接 受ｘ线检查，小部分失访。 讨 论 目前ＤＤＨ已定义为发生在出生前及出生后的 股骨头和髋臼在发育和（或）解剖关系中出现异常 的一系列髋关节病症。它可以是非常轻微的发育不 ・６６・ 临床ｄ，ＪＤ￣ｂ科杂志２０１０年２月第９卷第１期Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１０，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．１ 良，也可以是导致成年期严重丧失关节功能的髋关 超声。 节脱位病变［３１。 对新生儿和婴儿运用Ｏｒｔｏｌａｎｉ试验及Ｂａｒｌｏｗ试 本组显示，女性ＤＤＨ的发病率较男性明显高， 受检婴儿年龄大多集中在１～４个月，因此，作者认 为该时间段检查最为合适，年龄过小容易增加假阳 性，年龄过大则易失去最佳治疗时机。建议把超声 验等常用体检方法很难早期发现体征不明显的 ＤＤＨ嗍。而超声可以从不同方位对髋关节的稳定性 及头臼关系进行静态或动态观察，从而发现体检难 以发现的ＤＤＨ，是早期诊断发育性髋关节异常的首 选方法嘲。早期诊断和早期治疗的定义是指在出生３ 个月内完成ＤＤＨ的诊断和在６个月内开始ＤＤＨ 检查列为常规检查，特别是对有临床症状体征或具 有ＤＤＨ高危因素的婴儿。 超声检查髋关节操作简单，无侵袭，无放射损 伤，可跟踪随访，且能显示ｘ线检查不能显示的部 的治疗［６１。超声波髋关节检查技术以Ｇｒａｆ的静态检 分。但超声检查ＤＤＨ还需不断完善，尤其需加强对 查法最为普及简便。其测量指标中，以髋臼骨顶线 超声检查医师的培训，国外有学者认为检查医师的 夹角ｏ／．角最具诊断价值，ｏＬ角代表髋臼的骨性部 经验和操作熟练程度不同会大大影响检查的结果［８１。 分，角度越大说明髋臼的骨性部分发育越好，是判 因此，取得标准图像，制定统一测量标准至关重要。 断髋关节特别是髋臼发育的主要指标；软骨顶线夹 角Ｂ角反映了股骨头在髋臼中的深浅位置，角度 参考文献 越小，说明髋臼对股骨头覆盖形成越好，是判定髋 臼和股骨头发育的重要指标。作者在实践中发现 １黄国英，林其珊，钱蔷英，等．，＇ｂＪＬＩ￣ｌ床超声诊断学［Ｍ】．上海： 角位于５０。一５９。之间的髋关节占非正常髋关节 海科学技术出版社，２００５．４３８—４４１． 总数的９０％以上，因此，将Ｇｒａｆ最早制定的髋关节 ２ ＧＲＡＦ Ｒ．Ｎｅｗ ｐｏｓｓｉｂｉｌｉｔｉｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ ｈｉｐ 发育不良的诊断标准进一步分化为髋关节位于临 ｊｏｉｎｔ ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ｂｙ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｆＪ］。Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｏｒｔｈｏｐ， 界状态、髋关节发育欠佳、髋关节发育不良三大类 １９８３，３（３）：３５４—３５９． ３ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｐｅｄｉａｔｉｒｃｓ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ： 标准。本院对于４个月以下的婴儿如超声诊断髋关 ｅａｒｌｙ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ ｄｙｓｐｌａｓｉａ ｏｆ ｔｈｅ ｈｉｐ［Ｊ１． 节位于临界状态或者发育欠佳而临床体征不明显 Ｐｅｄｉａｔｉｒｃ．２０００ Ａｐｒ：１０５『４Ｐｔ １）：８９６－９０５． 一般采用保守治疗，即回家每天做分髋运动，或改 ４ Ｄｏｇｒｕｅｌ Ｈ，Ａｔａｌａｒ Ｈ，Ｙａｖｕｚ ＯＹ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ 变不良的襁褓习惯，并在４—６周后复查超声或ｘ ｖｅｒｓｕｓ ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ ｄｙｓｐｌａｓｉａ 线，其中大部分患儿获自愈。对于保守治疗无法自 ｏｆ ｔｈｅ ｈｉｐ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｏｒｔｈｏｐ，２００８，３２（３）：４１５－４１９． 愈的患儿或４个月以上Ｂ超提示髋关节发育欠佳 ５ Ｓｍｅｒｇｅｌ Ｅ，Ｌｏｓｉｋ ＳＢ，Ｒｏｓｅｎｂｅｒｇ ＨＫ．Ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｏｆ ｈｉｐ 及发育不良的患儿一般采用Ｐａｖｌｉｋ吊带治疗，并结 ｄｙｓｐｌａｓｉａ［Ｊ］．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｑｕａｒｔｅｒｌｙ，２００４，２０（４）：２０１－２１６． 合超声跟踪观察，及时调整和停止治疗。对于超声 ６陈博昌．发育性髋关节异常的早期诊断和早期治疗［Ｊ］．中 检查提示髋关节半脱位或脱位的患儿以及数次复 华小儿外科杂志，２００５，１ １：６０３—６０５ 查无明显改进，且年龄＞６个月的患儿，采取在麻醉 ７杨军林，李军，廖威明，等．广东地区１１１３２例新生儿髋关 节超声测量［Ｊ／ＣＤ］．中华关节外科杂志：电子版，２００８，２（４）： 下行内收肌经皮切断术，复位髋关节并用石膏固 ３９９－４０６． 定。均取得了较好的疗效。另外，作者发现大多数２ ８ Ｓｉｍｏｎ ＥＡ，Ｓａｕｒ Ｆ，Ｂｕｅｒｇｅ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｅｒ－ｏｂｓｅｒｖｅｒ ａｇｒｅｅｍｅｎｔ ｏｆ 个月以下的髋关节超声诊断为位于临界状态或者 ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｉｃ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｌｐｈａ ａｎｄ ｂｅｔａ ａｎｇｌｅｓ ａｎｄ 发育欠佳的患ＪＬ（即Ｏ１．角Ｉ＞５５。）无需治疗即可痊 ｔｈｅ ｉｆｎａｌ ｔｙｐｅ ｃｌａｓｓｆｉｉｃａｔｉｏｎ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ Ｇｒａｆ ｍｅｔｈｏｄｆＪ】．Ｓｗｉｓｓ 愈。因此，作者认为年龄小于２个月的婴儿髋关节 Ｍｅｄ，２００４，１３４：６７１－６７７． 角≥５５。可视为正常，只需于３～４个月时随访 （上接第６０页Ｊ 乙状结肠浆肌层缺损罕见报道，仅有一些动物 穿透肠壁移位至粘连处腹壁，组织发生炎症改变， 实验方面的文献。由于缺损大，局部变弱无蠕动，部 加上患儿又有硬肿症病史，使病情扑朔迷离。临床 分肠内容物到此处后滞留，并如滚雪团样越来越 对于新生儿右下腹肿块，应考虑乙状结肠壁浆肌层 大，致肠腔阻塞。完全阻塞之前肠内容物可通过。由 缺损的可能。 于乙状结肠游离度大，与右下腹壁粘连，肠内细菌
