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器官移植的研究进展

摘要：本文介绍了器官移植的含义，综述了器官移植在我国的发展概况及研究进展，探讨

了器官移植面临的问题，对器官移植的未来方向进行了展望。

关键词：器官移植，含义，移植进展，问题

21世纪的医学，是器官移植、微创手术、基因治疗的时代。作为“医学之巅”的器官移植，在现代医学发展中具有划时代意义。器官移植的历史应该追溯到十九世纪，当时已有人进行组织器官移植的动物实验。二十世纪初，有人首次用血管缝合法施行动物器官移植实验，开创了具有现代意义的血管吻合法。1936年，科学家首次为尿毒症患者进行肾移植手术，但由于当时对于免疫排斥反应一无所知，术后未使用任何免疫抑制药物，存活时间非常短。19年，美国医师穆瑞施行的首例同卵双生兄弟间的肾移植手术的成功，是现代人体器官移植医学技术临床应用的开端，此后器官移植技术不断取得突破和进步，尤其是近几十年，随着外科手术尤其是血管吻合技术、免疫抑制药物、器官和细胞分离保存技术及移植免疫学基础的发展，器官移植己成为治疗衰竭器官的主要手段。在我国，随着整个社会医疗水平的提高、社会经济水平的发展，器官移植技术在临床医学领域也逐渐广泛开展应用并得到了迅猛发展，目前己成为治疗完全丧失功能脏器的有效措施。我国部分的脏器移植已达到了国际的先进水平。

1．器官移植概括

1.1器官移植的定义

器官移植是指通过手术的方式，用各项功能完好的器官来替换人体内原有的己受到损伤、病态或是衰竭的无法正常工作的器官1。从广义上说，器官移植指将一个个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，移植到自己体内或另一个体的某一部位，除了内脏器官的移植外，还包括细胞移植和组织移植。细胞移植可分为（1）多种类型的细胞群移植：胰岛细胞移植、肝细胞输注、脾细胞输注、输血、骨髓移植等；（2）单一类型细胞移植：红细胞输注移植等。细胞移植在从供体到受体的全部操作过程中，移植细胞始终保持活力。组织移植是指包括皮肤、脂肪、筋膜、肌键、硬膜、血管、淋巴管、软骨和骨等的移植。供给移植物的个体称供者，接受移植物的个体称受者。重大或者风险比较大的器官移植包括肾、心、肝、胰腺与胰岛、甲状旁腺、心肺、骨髓、角膜等的移植。笼统的讲器官移植可分为三大类，即自体移植、同种异体移植、异种移植。自体移植，供体和受体是同一个生物体，即摘取供体的某一器官移植到其自身，最常见的是皮肤的移植，如烫伤的人，可以在其腹部取一块皮肤移植到面部。同种异体移植，摘取供体的器官移植到同种生物的受体上，以替换其丧失功能的器官，也就是将一个人的器官移植给另一个人。异种移植，是在不同种的生物体内开展的，也就是把作为供体的一种生物的器官移植到作为受体的另一种生物的体内，比如将动物的器官移植给人类。除此分类外可以根据供者和受者在遗传基因的差异、移植物植入部位、移植物来源不同、不同的移植技术等进行分类。

从狭义上说，器官移植一般仅是指肾、心、肝、肺等内脏器官的移植。我国的《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》中指的就是狭义的器官移植，而没有将皮肤、骨髓、角

膜等组织纳入其中。

1.2器官移植的供体及来源

器官移植的供体是指在器官移植过程中器官的提供者，包括：（1）活体供体：是在在器官移植中为受体提供器官的供体为活体状态。活体供体有着无与伦比的巨大优势，不仅可以缩短患者等待器官的时间，更重要的是摘取手术和移植手术可以同时进行，极大的保证了器官的新鲜，提高了移植的成活率活体供体最基本的原则就是不能危及供者的生命与健康，对其生活不能造成大的影响2；（2）尸体供体：指在器官移植中为受体提供器官的供体为死体状态的。尸体器官应构成器官移植的主体，也应是器官移植的主要来源。理论上由原发性脑病或严重脑损伤被诊断为脑死亡的患者是做好的供体。目前对脑死亡供体还存在很大的争议，但从脑死亡者身上提取器官不仅保证了器官的新鲜，提高了移植成功率，更扩大了供体来源；（3）胎儿供体：指利用不能成活或淘汰的活胎或死胎做为供体，也可为细胞移植提供胚胎组织3目前，我国的移植胎儿组织治病己经达到世界先进水平；（4）异种供体：指将非人的动物的活细胞、组织或器官移植、植入或灌注进人类受体，或者人的体液、细胞、组织或器官在体外与活的非人动物的细胞、组织或器官进行接触。猪的器官与人的体积大小非常相似，别是猪的肾脏结构、肾小球的滤过网、肾血流量等都与人相同5，从目前看，猪是公认的最为适合的异种移植的供体。）；此外还有人造器官等。

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2．国内外器官移植的研究现状及进展 2.1 国外器官移植现状

早在19世纪，人们便开始了器官移植的实验研究。19年，世界首例同卵双生兄弟间的肾移植手术在美国取得成功，医生默里因此获得了诺贝尔医学奖。到了六、七十年代，器官移植技术快速发展：1963年，美国进行了世界首例肝移植和肺移植；1967年，南非完成了世界上第一例心脏移植；1968年，美国成功进行了世界首例心肺联合移植。器官移植己成为治疗某些晚期脏器坏死、衰竭等不可替代的手段，世界各国已先后在临床上开展了肾、心、肝脾、胰、腺、骨髓、肾上腺、胰岛、甲状旁腺、肺、睾丸、关节、胎胰、胎甲状旁腺、胎肾、胎胸腺、胰肾联合、肝细胞、脾细胞、脑细胞和神经组织等的器官移植6。

伴随着器官移植的大量开展，世界上许多发达国家和地区制定了有关人体器官移植与器官捐献的法律。例如美国制定了《统一尸体提供法》、《统一组织捐献法》和《全国器官移植法案》等；日本制定了《角膜移植法》、《角膜、肾脏移植法》以及《器官移植法》等；还有丹麦的《人体组织摘取法》，法国的《器官摘取法》，挪威的《器官移植法》等，器官移植更加法律化，公平化。

2.2 国内器官移植现状

我国器官移植起步于20世纪60年代，在70年代末期逐渐发展起来，与国外相比晚了十几年。1960年，吴阶平教授实施了我国首例尸体肾移植；1972年，梅桦教授实施了首例

活体肾移植；1977年，林言圳教授进行了首例原位肝移植；1978年，张世择教授实施了首例原位心脏移植；1979年，辛育龄教授开展了首例肺移植；2001年，国内进行了第一个劈裂式肝移植；2004年，国内第一次开展了小肠和肝脏的联合移植，同年国内还开展了7个脏器的联合移植；2005年国内首例运用肝移植技术成功救治了一名妊娠合并急性脂肪肝的患者，器官移植在我国不断发展进步。截至到2005年，据统计，我国肾移植、肝移植、心脏移植、肺移植后最长存活时间分别为28年、13年、14年，7年；而在在胰肾联合移植方面，最长存活7年。我国的器官移植虽然起步晚，但发展非常迅速，已成为继美国后的第二器官移植大国，其中广东器官移植在国内是走在前列的。例数占到全国三成左右，广东省人民医院和中山大学第一附属医院已拿到心脏、肾脏、肝脏三种器官移植的A级技术资质，肾移植手术的一年生存率超过98%以上，肝移植手术的一年生存率达到85%以上。目前临床上能实施各类移植，包括单个器官移植、器官联合移植、角膜和骨髓等组织或细胞移植等，患者术后的生存率和移植物存活率明显提局。

在相关法律制定上，我国的地区有《人体器官移植条例》及实施细则，地区也有《人体器官移植条例》。2001年上海制定了《上海市遗体捐献条例》，广东制定了《广州市自愿捐献遗体管理暂行办法》，2003年深圳市制定了《深圳经济特区人体器官捐献移植条例》。这些虽然只是地方性立法，只在当地有效，但这些立法尝试却非常有意义。2006年，卫生部制定颁布了《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》，2007年又颁布了《人体器官移植条例》，该两法规尽管只是针对人体器官并且只适用于心脏、肺脏、肝脏、肾脏或者胰腺等器官的移植，不适用人体细胞和角膜、骨髓等人体组织移植，但是，两法规的出台实施，结束了器官移植领域的法律空白，国家从根本上开始了对器官移植领域法律关系的正式调整，使器官移植更合法化，公平化。

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２.３器官移植进展

２.３.1 肾移植

同种肾移植是开展最早、例数最多、成功率最高的器官移植。自19年美国Murray首次

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进行肾移植手术获得成功以来，临床肾移植已走过了半个世纪的历程，如今肾移植作为公认的治疗终末期肾脏疾病最理想的方法越来越受到医院、家庭和社会的关注。我国自19年以来，每年施行肾移植手术1 000例以上，至1994年底累计13 594例次。过去，对于活体供肾均施行开放型取肾，虽然能安全完成，但有术后伤口疼痛、疤痕较长、住院时问较长和康复较慢等同题，使供者受到困扰，并产生种种疑虑。现在，腹腔镜技术应用于亲属活体供肾的取肾，特别采用手助腹腔镜取肾的方式，既安全又有效，而且大大减少供者术后发病率，缩短手术时间，保证了热缺血的最短时间。提高了供肾的质量，使供体愿意、受体更容易接受亲属捐肾。

2.3.2 小肠移植

早在1959年Lillehei在美国开展了犬自体小肠移植，到19年Detterling率先为2例患者施行了小肠移植手术，截止到1980年，全世界仅施行小肠移植8例，患者全部死于败血症、排斥反应和其他技术问题，小肠移植的研究一度停滞了近20年。80年代初环孢素A(CsA)和1990年他克莫司(FK506)的临床使用，大大减少了术后排斥反应的发生率和致死率。据ITR(Inter-national IntestinalTransplant Register，国际小肠移植登记处)2009年统计9，

截止到2009年5月30日，全球共有73个移植中心对2061例病人完成了2291次小肠移植，1184例病人仍存活，其中726例病人拥有良好的移植肠功能并成功摆脱了肠外营养的支持。目前我国共有8个中心共完成20余例单独小肠移植病例。随着小肠移植跨时代进步，小肠移植病理也更加备受关注并飞速发展，它在器官移植全程都起着重要的作用，目前移植小肠产生的病理性研究如下：

移植小肠缺血/再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury）对于术后小肠存活与功能的发挥没有显著的影响，虽然小肠上皮对缺血等损伤较为敏感，但小肠上皮同时也具有强大的与修复能力。IRI损伤常见于小肠移植术后最初的几天内，目前有不少学者致力于用缺血预处

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理、抗氧自由基、抗白细胞治疗等方法减轻IRI的研究，已初见成效。在2003年举行的第8届国际小肠移植会议确立了小肠移植急性排斥反应诊断的病理学标准11。目前，临床上大都通过提高血中他克莫司（Tac）浓度及联合应用激素治疗逆转小肠移植急性排斥反应。而国内李元新等报道了小肠移植中应用Campath 1H诱导，单用低剂量他克莫司、无激素维持方案，能有效地控制排斥反应。

小肠移植后淋巴组织增生性疾病（Lymphoproliferativease PTLD）PTLD较其他器官具有更高的发生率，在小肠移植受者中PTLD的发生率大约为20%，病死率高达37%左右，术后PTLD平均发生时间大约为8个月，多数移植受者见于术后1年内。PTLD的主要的组织学表现为大量增生型性淋巴细胞，形成非霍奇金淋巴瘤。由于EBV的感染，病程的发展，EBV特异性免疫组化或原位杂交染色——EB受体（EBER）阳性细胞数量逐渐增多。Finn等141998年依据R原位杂交染色技术提出移植小肠EBV感染的量化诊断指，其中1级为在一个高倍视野内检见1-5个EBER阳性细胞；2级为>5个EBER阳性细胞/HPF，并具有异型性细胞学特点但尚以诊断PTLD；3级为>15个EBER阳性细胞/HPF，并具有多PTLD特点；4级为>15个EBER阳性细胞/HPF，并具有单型TLD特点。

2009年的ITR资料显示小肠移植后感染问题更为突出，感染率51%，主要包括细菌、真菌以及病毒感染，其中50%为各种细染，47%为真菌感染，病毒感染中42%为巨细胞病毒感染。小肠移植的临床运用已相当成熟，由于供肠保存、手术技巧、术后并发症处理等一系列重要环节上的技术也不断被革新，施行单位陆续增加，手术成功率和长期存活率稳步上升。目前，IRT资料显示，美国Pittsburgh大学小肠移植术后，病人的1年和5年生存率分别高达91%和75%，有功能的移植物，其1年和5年生存率分别高达86%和61%，这也表明小肠移植病理在临床工作中的地位举足轻重，随着临床小肠移植不断发展，移植病理也会更加完善，移植技术也会不断提高。

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2.3.3 肝移植

自1963年美国医生Starzl施行世界上第一例人体原位肝移植以来，历经4０年的蓬勃发展，肝移植已在全世界步入成熟时期。迄今全世界已累积实施肝移植手术10万余例，每年以8 000～10 000例次的速度前进15。1977年，我国开展了人体肝移植的尝试，随着经验的积累，尤其是近5年的飞速发展，我国的肝移植已跻身于国际先进行列。截至2004年11月，全国累计施行肝移植手术近5 000例，肝移植总数超过200例的医院已有1０余家。术后疗效已接近国际先进水平16。与尸体供肝肝移植相比，活体供肝由于其肝功能止常，血沉动力学稳定，而且器官保存时间短，移植物具有更好的活力。高质量的肝脏保证了手术的高成功率以及手术后功能的正常17。

２.３.4 肺移植

1983 年加拿大多伦多总医院的Cooper教授成功为一名58岁终末期肺纤维化男性患者作了右肺移植，此后肺移植在世界各地广泛开展，肺移植技术得到了长足的发展。至2006年底全世界共完成单、双肺移植约23 716例,且每年以2100例的速度增长,越来越多的终末期肺

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病患者有望获得新生。

进入90年代以来，肺移植已成为某些晚期肺部疾病，如阻塞性、性、感染性及血管性肺部疾病惟一有效的治疗手段。而心肺联合移植自８０年代初成功地应用于临床后，在8０年代后期进入高峰时期，以每年约200例次的速度增长。但自9０年代以来，由于心脏及单、双肺移植的广泛开展，使供体心肺来源严重不足，且部分心肺移植也被单、双肺移植所取代，

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心肺联合移植呈逐年平稳下降趋势。有研究报道，肺纤维化患者可能是目前我国施行肺移植的较合适人群21。我国肺移植起步很早，1979年，辛育龄教授就对２例肺结核患者施行过肺移植术。1994年1月～1998年1月间全国共开展了近20例肺移植术，但只有北京安贞医院陈玉平等报道的2例受者长期生存，其余受者均在术后早期死亡。此后近5 年我国肺移植工作趋于停滞。20世纪90年代我国共完成肺移植14例，存活率14．3％，病死率85．7％。经过不断的发展与突破，2002 年9月28日南京医科大学附属无锡市人民医院成功实施了国内首例肺移植治疗肺气肿，到2008年已经在江苏无锡相继举行了4届全国肺移植会议，这对我国的肺移植工作的发展起到很大的推进作用。目前全国开展肺移植总数达150多例，其中有1个中心每年能完成10例以上的肺移植。2007年5月我国实施了《人体器官移植条例》，全国160多家医院可以开展人体器官移植技术，而可以开展肺移植的医院仅有22家23。总的来说，我国肺移植尚处于起步阶段24。

另外我国进行肺移植的单位一般以单肺移植起步,然后逐渐开展双肺移植，因此大部分移植中心能进行单肺移植，2009年2月上海同济大学附属上海肺科医院完成国内首例亲体双侧肺叶移植手术。近年来我国的另一个新进展是心肺联合移植治疗艾森门格综合征。而目前为了尽可能利用供器官，此类患者国外均进行肺移植同期心脏畸形修补,具有与心肺联合移植同样的疗效。近年来我国也进行此类手术的尝试，如滨州医学院附属医院为1例先天性心脏病室间隔缺损合并艾森门格综合征患者成功进行了同种异体单肺移植同期心内缺损修补术25，受者已存活4年。肺移植减轻了右室后负荷从而促进心室功能恢复，通过术后肺灌注扫描发现移植肺接受超过80%的血流灌注。但目前我国还没有完成双肺移植同期心脏畸形修补治疗艾森门格综合征的报道。另外ECMO在肺移植中也得到了进一步的推广应用26,效果良好。

虽然肺移植已日趋成熟，但存在供肺短缺、受者死亡率高、术后早期原发性移植物失功(primary graft dysfunction, PGD) 、慢性排斥反应等问题，这也是国际上肺移植研究的焦点。由于肺长期存活率有待提高，根据国际心肺移植协会2006年的统计，肺移植受者术后3个月的存活率为87%，术后30 d内的主要死因中手术技术占8. 4%，PGD占28. 4%，而急性排斥反应及感染分别占5.1%及21.2%。术后1、3、5年受者存活率分别为78%、61%、49%。在我国即使肺移植手术成功，有些受者也无法度过围手术期，主要问题在于感染与排斥反应的鉴别困难以及肾功能保护不够，同时忽视了对PGD的治疗。对于器官移植排斥反应的鉴别与检测，目前的方法有27：(1)细胞因子检测（L-2、L-6和TNF等,检测方法有免疫学检测法[如免疫斑点法、酶联免疫吸附试验( ELISA) 、放射免疫法(RIA)和免疫印迹法等]、生物学测定法、分子生物学测定法等；(2)淋巴细胞检测，检测方法一般为流式细胞术；（3）补体和粘附分子检测；（4）蛋白质和酶类检测；（5）MHC分子；（6）其他：一氧化氮(NO)有多种生理功能,大鼠胰腺移植后,发生急性移植排斥反应时,胰腺腺泡细胞表达较高水平的诱导NO合酶(NOS)28, 另外有研究表明，移植患者尿液细胞DNA检测可作为肾移植排斥的指标29。检测技术的发展有利于我们对排斥反应进行快速准确的鉴别并及时采取相关措施处理可能产生的问题。有研究表明，器官获取过程中经支气管内转基因治疗较切取后保存过程

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中的转基因治疗效果更佳，因此可常规经支气管内给予转基因治疗以减少PGD发生，体外膜肺氧合 ( extra corporeal membrane oxygenation, ECMO )与NovaLung的相继问世与应用，在一定程度上缓解了这一矛盾。ECMO是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。ECMO 技术代替常规体外循环,能完全满足肺移植术中的体外转流需要,减少并发症,提高肺移植手术的成功率。ECMO还能减少术后PGD的发生率,使术后ICU的管理更加安全31。一旦发生PGD,术后早期应用ECMO仍可以显著降低受者死亡率。德国学者Fischer在2003年研制出一种简易的体外膜氧合装置即NovaLung 已在欧洲开始应用，相信该技术广泛应用于临床后可抢救更多的潜在肺移植受者。还有研究发现，V型胶原既是抗原又可以作为免疫耐受原，术前给予一定剂量的V型胶原可以减少慢性排斥反应的发生33，相信不久的将来V型胶原可以应用于临床，从而延长肺移植受者的存活。

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2.3.5 心脏移植

1967年12月，南非的Barnard医生成功施行了受理人类同种异体原位心脏移植术，虽然术后病人仅存活18天，死于肺部感染，但他的初步成功，引起全世界瞩目。目前心脏移植术日趋完善，在发达国家，已成为常规手术，迄今全球已有7万余例患者接受了该手术，手术成功率在95％以上，5年生存率在76％以上，最长存活者达3O余年34。当前异种心脏移植研究的热点是适廊证和转基因动物35。

我国的首例心脏移植手术于1978年在上海完成。1992年4月26日，我国著名的心外科专家夏求明教授为哈尔滨患者杨玉民换心，12年来功能良好，成为我国心脏移植时间最长的纪录保存者。脏移植的对象正面临越来越多的高危心衰病人，但供体的有限性使人们不得不开展寻求其他替代供体心脏器官的基础与临床研究。

2.3.6 转基因动物器官移植：

2006 年7 月1 日卫生部颁布施行的《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》所称人体器官移植技术是指将他人的具有功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏等器官移植给患者以代替其病损器官的技术。实践证明，要解决供体器官短缺的问题最适合的途径是开展异种器官移植的研究，这样有利于挽救生命、改善生命质量、减轻人类痛苦。异种器官移植已经成为世界各地从事器官移植的们研究的主攻方向。

基因打靶36在异种移植领域中的应用前景十分诱人，这也是推动体细胞核移植克隆猪研究的主要原动力。然而,由于猪的内源性逆转录病毒的表达可能会引起传染性疾病的发生，所以人们担心此技术的应用会承担一些风险。不过，我们还可以通过基因敲除技术从猪的基因组中将具有潜在活性的原病毒基因敲除掉。虽然这样的潜在基因位点在基因组中可能使这样的技术理论实施起来不是很现实，但是,只要体细胞核移植猪的克隆效率能达到一定的水平，生产既含有正确遗传修饰又可将原病毒控制在最小范围内的克隆动物将是一条可行的技术路线。

基因打靶和体细胞核移植技术的结合使用意味着在家畜种系中引入精确的靶向突变将成为可能。未来工作中需要在以下几个方面继续探索；(1) 要继续深入研究同源重组的分子机理，为从本质上提高基因打靶效率提供新的理论途径；(2) 随着基因打靶技术的不断发展和完善,遗传修饰的范围逐渐由简单的单碱基交换向大的染色体片段工程方面拓展，因此需要加大对Cre2loxP、FLP2FRT等位点特异性重组系统的研究和应用；(3) 进一步提高体细胞核移植技术的成功率(包括每一步操作程序的技术改进) ；(4) 探索高效的外源基因转染法和

快速、简单、高效的中靶细胞筛选系统；(5) 在体细胞培养方面,要集中精力探索能延长体外培养细胞寿命的新方法。因为从长远考虑,科学家真正面临的挑战是如何建立起能保持核移植潜力的经过特定遗传修饰的体细胞系。如果能解决此问题,体细胞基因打靶—核移植技术将会广泛应用于家畜的遗传修饰,成为改造家畜遗传特性的有力工具。

目前异种器官移植遇到的两大障碍是受体对外源器官的超急性排斥反应(hyper acute rejection，HAR)和跨物种感染。Loveland 等报道了CD46 转染的基因器官通过对受体内补体的抑制作用在未使用免疫抑制剂的情况下在受体狒狒亦未发生HAR；Yamada 等38还提出了胸腺/肾移植物的概念，就是先将供体自身的胸腺组织切碎，而后移植到供肾的包膜下，通过几个月的时间让肾脏的血管长人胸腺组织碎屑，为其供血。然后将这个混合组织从供体切下移植到受体。该方法是希望通过肾/胸腺移植诱导受体对移植物的T 细胞免疫耐受，有一定发展前景。Kazuhiko 等还利用转基因技术得到了不表达异种抗原Gal 的Gal-knockout 转基因猪，并把胸腺/肾移植物技术与之相结合，使受体狒狒存活时间最长达83 天，而且受体死亡时移植肾功能正常。动物转入一种人的CRP，并不能完全抑制补体的激活，因为机体存在多种CRP，在补体激活的不同阶段起着不同作用。Atkinson 等将两种以上的转人CRP导入动物，发现能更好地抑制补体激活或者将CRP与其他有关抑制排斥反应的基因同时导入，使抗排斥反应的作用加强。可见，科学家们已经基本跨越了HAR 对移植器官的影响，向着转基因器官的临床应用迈进了一大步，能够在一定程度上解决异种器官移植常发生的移植器官的急性排斥反应。然而，跨物种感染可能是转基因动物器官移植更为严重的问题

但转基因动物器官移植可能带来跨物种感染，目前我们尚不能给这个风险定量，但它确实存在，并且可能殃及人类。一旦跨物种感染成为可能，所产生的后果是严重的。这归根结底是一个伦理问题，不是一个技术问题，这还可能对生命伦理学的理论范式提出挑战40。

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2.3.7 其他器官移植介绍

(1)胰腺移植：根据国际胰腺移植登记处的统计，到2002年8月31日全球共行胰腺及胰肾联合移植17 5例次，其中美国2 951例次，其他国家4 944例次。近几年存活率有了提高，移植胰存活率也接近其他大器官移植的水平，胰腺移植在肾、肝和心脏移植之后，也已进入了临床应用阶段41；（2）喉移植：1992年Strome等42成功地进行了大鼠喉移植实验，使大规模的喉移植实验研究成为可能。喉移植作为器官移植的特殊领域，在用于人体之前，须考虑免疫抑制剂给机体带来的种种弊端，如肿瘤复发等问题，目前尚未达到共识；（3）脾移植：全球的带血管全脾移植共19例，我国占11例。同济医科大学附属同济医院父母供脾4例，最长1例有功能已4年半，4例均已上学，属国际最佳记录43；（4）脑移植：80年代初，脑移植研究工作获得了突破性进展。同济医科大学用脑组织移植治疗大脑发育不良的患儿，北京天坛医院用脑移植治疗舞蹈病均取得了不同程度改善44；（5）此外还有脑移植，肾上腺移植等，都取得了一定进展。

3. 器官移植引发的问题与思考

3.1 器官移植要解决的问题

移植器官要解决的主要问题有血管吻合技术，这取决于手术技巧；排异反应，本质上是免疫反应。

在器官移植的发展与进步中，新型免疫抑制剂的开发和应用对解决移植物排斥反应、延长生存时间所起到的积极作用是不可磨灭的。但是，免疫抑制剂的长期乃至终生应用，除了经济负担之外，药物本身的副作用(如过度免疫抑制、遭受病毒感染以及恶性肿瘤等)也给移植受者带来了十分不利的影响。因此，人们在致力于寻找另一种有效的方法，使得移植器官在不应用免疫抑制剂的情况下能够长时期、有功能的存活。这种理想的方法就是免疫耐受。诱导和维持免疫耐受的机制：克隆无反应性；克隆清除；克隆抑制或克隆无功能性临床免疫耐受的前景和现实问题1993年Staral报道一组44例已存活11-23年的肝移植患者，其中6人分别在术后5-13年开始停用免疫抑制药。他们的嵌合体检查均为阳性，在停药后1-11年均未发生排斥反应。另一组10例长期存活的肝移植患者中，5例停药3-30年之久。他们嵌合体均为阳性，也均无排斤反应现象发生。我们也有一些病例，术后3-5年后因各种原因停用免疫抑制剂，也有侥幸未发生排斤反应的例子。那么在这些“侥幸”病例的偶然性背后，是不是存在着一定的必然性呢？答案应该是肯定的。实际上这些病例已经形成了免疫耐受，或者是接近耐受(almosttolerance)，即在免疫抑制剂的长期作用下，移植物抗宿主和宿主抗移植物反应的性质均得到调和，机体逐渐将移植物作为自我或“类自我(asself)”加以接受。那么，在我们长期用药的人群中，还有多大比例的病人已经达到了这样的耐受呢，肯定比这些盲目停药的“侥幸者”要多得多。他们还在继续服用“不必要”的免疫抑制剂。如果我们能够认定他们是“谁”，便可以在相应措施的控制下予以停药。但问题在于，目前的临床观察、免疫学实验、生化检查等均不能作出肯定性的诊断。也就是说，没有人敢于提出和试行“停药实验”并承担由此带来的排斤反应的风险。我们现在看到了“停药后不排斥”的病例，距离“确定耐受后而停药”已经不远了。应该说，我们现在所看到的，就是“临床移植免疫耐受”的曙光。我们所要做的只有两件事：一是怎样诱导稳定而持久的免疫耐受；二是怎样确定已经形成的免疫耐受。

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3.2 器官移植引发的思考

器官移植是20世纪医学最重要的成就之一，对于挽救器官功能丧失或衰竭的病人的生命具有重要的意义。就目前医学技术而言，器官移植是挽救器官功能丧失或衰竭病人生命的唯一手段。进入二十世纪七十年代以来，随着医学技术尤其是近几十年，随着外科手术尤其是血管吻合技术、免疫抑制药物、器官和细胞分离保存技术及移植免疫学基础的发展，器官移植技术得到了长足的发展。我国的器官移植技术目前已达到了国际先进水平，成为继美国之后的第二器官移植大国。但是，器官移植在发展过程中，在各国都引发了相关问题，不同的民族文化、宗教信仰、社会伦理、理念、卫生服务、法律制度等，所引发的问题有所差异，但主要问题都是与器官移植相关的伦理学争论、利益争夺以及由此而引发的法律问题。同样，在我国，虽然相继出台了《人体器官移植技术临床应用管理》和《人体器官移植条例》，这对规范我国的器官移植起到了积极的作用。但是我国的器官移植仅仅依靠这两个法规是不能解决所有问题的，现在仍面临着器官供体严重匾乏，器官移植管理混乱，器官移植的道德性问题，合法性问题，犯罪性问题，公平性问题等。

对于这些问题，通过相关分析探讨，参照国外行之有效的办法，建议采取以下措施，通过多种途径调整器官移植中的各种关系，促进我国器官移植事业的良性发展，挽救器官损害患者的生命，提高他们的生命质量：

（1）规范器官移植，使正当的器官移植合理合法； （2）完善器官移植的法律法规；

（3）尽快脑死亡立法，提高器官移植的供体数量和质量；

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（4）多种手段增加供体来源；

（5）建立切实可行的程序和制度，解决器官移植的公平性问题； （6）严禁器官买卖，打击器官移植犯罪。

针对活体器官移植所遭遇的伦理挑战，自人类开展活体器官移植以来，便接踵而至，到目前为止，争论的伦理问题主要集中在以下几点47：①活体器官移植要牺牲供体的健康是否违背了医学人道主义?②活体器官移植是否会给患者亲属带来道德压力，从而让“善事”变成“义务”？③医院能否在利益的诱惑下实现真正的公正？④人体器官是否可以商品化，活体器官移植是否会导致器官买卖之风更加盛行？

目前，国内外专家学者活体器官移植伦理问题的研究并不是很多，但其成就却是令人欣慰的，其中至少有两个方面是值得大家学习的：其一，在研究理念上应用新的生命伦理观即强调生命神圣论、生命价值论、生命质量论的统一，不是传统的只强调生命质量而忽略了生命的尊严，或只重生命的价值而忽略生命的神圣。其二，研究层面上，既有活体肾移植和活体肝移植等单一器官移植的伦理问题，又有所有活体器官移植所面临的伦理困境，还提出了活体器官移植应该遵循的种种原则，以及摆脱伦理困境的一些可行性策略。另一方面，不足也不可避免，首先在研究方法上，大多缺乏伦理学基本原理的论证；如从目的论，义务论或功利主义的角度来对医生或患者尤其是供体的行为做出伦理学上的评价和论证。另外，伦理方面的实例论证相对较少，而医学技术层面的例证较为多见，而伦理问题论证是不能只诉诸空洞的说理的。其次在研究内容上：一是大体都只强调病患对自己健康的权利，忽视了病患对自己健康的义务；二是忽视伦理审查的重要性，很少有人提及；三是护理伦理，也较少被提及。

尽管活体器官移植的伦理问题难以找到一个根本的解决途径，但可以看到，随着社会的发展技术是会越来越完善的，自活体移植术出现以来，无论是其发展的速度、规模，还是疗效，都是有目共睹的。相信随着技术的进一步发展和新的、有效免疫抑制剂的临床应用，会让受体和供体所承担的风险越来越少，这样风险与受益的评估自然会更倾向受益了。另外，随着社会的发展器官移植的相关法律也会逐步健全，那样器官买卖之风就会得到一定程度的遏制。最后，随着人们的观念的进步。“脑死亡”终将得到接受，为他人牺牲的精神、仁爱精神将进一步在人间传扬，那么解决器官资源严重紧缺的问题将指日可待，让器官移植技术更好的造福人类。

在最新报告中，Cipriani指出：护士在器官移植手术后病人康复中起关键作用。因此，要她们认识移植过程及免疫抑制剂的使用48。Stuber提出，应该让护士进入伦理委员会，参与临床决策。这说明护士在器官移植病人的护理中，起着举足轻重的作用。Hammerman预测，透过新生器官的疗法将会是2l世纪中期的主流。

我国在护理方面也有相关报道：器官移植手术及其护理在各个方面均取得可喜的进展。通过总结上海市近５年来外科护理学界所作的各项研究，今后对器官移植的护理研究方向可从以下四方面入手51。

（1）等待移植患者的心理社会服务 由于器官的短缺，在无适合的供体前，患者需经历不确定的等待时间，对手术的期待及对死亡的恐惧必定会使患者产生各种不利的心理社会问题，如何对该时期的患者实行适当的心理社会服务，使他们以平稳的心态度过等待期将是今后研究的重点。

（2）治疗依从性的问题 由于各种原因，患者常常在移植的不同时期出现不遵医行为，继而导致移植的失败。因此，如何及时发现患者的不遵医行为并找出原因加以解决也是未来的研究方向之一。

（3）对移植患者家属生活质量的研究 家属是患者赖以支持的社会关系中最重要的一部分，患者与其家属的生活质量必定是息息相关的。探讨家属对生活质量的影响因素，将对

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改善移植术后患者的生活质量有着重要的意义。

（4）移植患者原发病复发的护理 虽然大部分患者通过移植术能取得满意的疗效，但仍有部分患者面临着原发病复发的问题。这部分患者具有更为特殊的生理、心理状况。如何对移植术后原发病复发的患者进行护理也是值得探讨的问题之一。

4 展望

器官移植在我国不断发展进步，但器官移植在给患者带来康复、造福人类的同时，不可避免的也给法律、社会伦理、社会道德带来了很大的冲击。器官移植技术不同于其他临床医学技术的特殊性决定了它在应用过程中会涉及很多方面的问题，目前制约器官移植发展的不是技术上的问题，而是由器官移植而产生的社会、伦理、法律等问题没有完全得到解决，制约了器官移植技术的进一步发展。正确处理人体器官移植中涉及的法律、社会伦理、道德之间的关系问题，对于我国人体器官移植的良性发展起着非常重要的作用，也对因致命性疾病器官损伤患者生命救治具有重要的意义。随着相关问题的解决和法律法规的制定，我国临床随着我国的经济发展、医疗条件及人们思想观念的进步，相信新世纪的器官移植将迎来一个快速发展阶段，未来将更加广泛、更加完美地造福人类。

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