中国骨伤２０１３年１０月第２６卷第１０期 Ｃｈｉｎａ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，Ｏｃｔ．２０１３，Ｖｏ１．２６．Ｎｏ．１０ ・８４９・ 中国骨伤，２００９，２２（１）：６８—７１． Ｈｕ ＺＪ，Ｍａ ＹＨ．Ａｎ ｕｐｄａｔｅ ｏｆ ｒｅｐａｉｒｉｎｇ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ ｂｙ ｏｌｆａｃｔｏ－ ｙ ｒｅｎｓｈｅａｔｈｉｎｇ ｃｅｌｌｓ［Ｊ］．Ｚｈｏｎｇｇｕｏ Ｇｕ Ｓｂａｎｇ／Ｃｈｉｎａ Ｊ Ｏ￣ｈｏｐ Ｔｒａｕ— ｍａ，２００９，２２（１）：６８—７１．Ｃｈｉｎｅｓｅｗｉｔｈ ａｂｓｔｒａｃｔｉｎＥｎｇｌｉｓｈ． ｂｓｔａｒａｃｔｉｎＥｎｇｌｉｓｈ． ［９］Ｄａｓａｒｉ ＶＲ，Ｓｐｏｍａｒ ＤＧ，Ｇｏｎｄｉ ＣＳ，ｅｔ ａ１．Ａｘｏｎａｌ ｒｅｍｙｅｌｉｎａｔｉｏｎ ｂｙ ｃｏｒｄ ｂｌｏｏｄ ｓｔｅｍ ｃｅｌｌｓ ａｆｔｅｒ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｔｒａｎｍａ， ２００７，２４（２）：３９１—４１０． ［６］Ｋａｒｉｍｉ—ＡｂｄｏｌｒｅｚａｅｅＳ，ＥｆｉｅｋｈａｒｐｏｕｒＥ，ＷａｎｇＪ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｌａｙｅｄｔｒａｎｓ— ｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ａｄｕｌｔ ｎｅｕｒａｌ ｐｒｅｃｕｒｓｏｒ ｃｅｌｌｓ ｐｒｏｍｏｔｅｓ ｒｅｍｙｅｌｉｎａｔｉｏｎ ａｎｄ ［１０］Ｙｏｏｎ ＳＨ，Ｓｈｉｍ ＹＳ，Ｐａｒｋ ＹＨ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｕｓｉｎｇ ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ ｂｏｎｅ ｍａｒｒｏｗ ｃｅｌｌ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｂｏｎｅ ｍａｒｒｏｗ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｒａｎｕｌｏｅｙｔｇｅ ｍａｃｒｏｐｈａｇｅ－ｃｏｌｏｎｙ ｓｔｉｍ－ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕ— ｒｏｓｃｉ，２ｏｏ６，２６（１３）：３３７７—３３８９． ｕｌａｔｉｎｇ ｆａｃｔｏｒ：Ｐｈａｓｅ Ｉ／Ⅱｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｓｔｅｍ Ｃｅｌｌｓ．２００７。２５ （８）：２０６６－２０７３． ［７］Ｋｗｏｎ ＢＫ，Ｆｉｓｈｅｒ ＣＧ，Ｄｖｏｒａｋ ＭＦ，ｅｔ １．Ｓｔａｒａｔｅｇｉｅｓ ｔｏ ｐｒｏｍｏｔｅ ｎｅｕ［ａｌ ｒｅｐａｉｒ ａｎｄ ｒｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ（Ｐｈｉｌａ Ｐａ １９７６），２００５，３０（１７Ｓｕｐｐ１）：￥３－Ｓ１３． ［１１］李盛华，郭平德，王文晶．脊髓损伤的治疗现状与进展［Ｊ］．中 国骨伤，２０１０，２３（１）：７０－７３． Ｌｉ ＳＨ，Ｇｕｏ ＰＤ，Ｗａｎｇ ＷＪ．Ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ［８］麻文谦，张少成，李明．组织移植治疗与脊髓功能重建的研究进 展［Ｊ］．中国骨伤，２００８，２１（６）：４８３—４８５． Ｍａ ＷＱ，Ｚｈａｎｇ ＳＣ，Ｌｉ Ｍ．Ｒｅｓｅａｒｃｈ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆｔｉｓｓｕｅ ｔｒａｎｓｐｌａｎ— ｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｌｒｅｅｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｓｐｉｎａｌ ｃｏｒｄ［Ｊ］．Ｚｈｏｎｇｇｕｏ Ｇｕ Ｓｈａｎｇ／ＣｈｉｎａＪＯｎｈｏｐＴｒａｕｍａ，２００８，２１（６）：４８３—４８５．Ｃｈｉｎｅｓｅｗｉｔｈ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙ［Ｊ ３．ＺｈｏｎｇｇｕｏＧｎＳｈａｎｇ／ＣｈｉｎａＪＯｒ－ ｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，２０１０，２３（１）：７０－７３．Ｃｈｉｎｅｓｅ ｗｉｔｈ ａｂｓｔｒａｃｔｉｎＥｎｇ— ｌｉｓｈ． （收稿日期：２０１３—０４—２３本文编辑：王宏） ・骨伤论坛・ 颈椎病诊断治疗中相关问题的思考 周英杰，李无阴 （洛阳正骨医院脊柱外科，河南 洛阳４７１００２） 关键词 颈椎病；椎间盘移位；椎管狭窄； 治疗 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３－００３４．２０１３．１０．０１４ Ｉｓｓｕｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｓｉｓ ＺＨＯＵ Ｙｉｎｇ－ｊｉｅ，ＬＩ Ｗｕ—Ｙｉｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ， ＬｕｏｙａｎｇＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ—ＴｒａｕｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｌｕｏｙａｎｇ４７１００２，Ｈｅｎａｎ，Ｃｈｉｎａ ＫＥＹＷＯＲＤＳ Ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｓｉｓ；ｌｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｄｉｓｋ ｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ； Ｓｐｉｎａｌ ｓｔｅｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｙ Ｚｈｏｎｇｇｕｏ Ｇｕ Ｓｈａｎｇ／Ｃｈｉｎａ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，２０１３，２６（１０）：８４９－８５２ ＷＷＷ．ｚｇｇｓｚｚ．ＣＯｒｕ 颈椎病的概念在２Ｏ世纪５０年代才提出，至６０年代中期 始为大家所公认 】。于７Ｏ年代末，由于ＣＴ与ＭＲＩ诊断技术 在国际上较为含糊，常常将多种颈椎疾患混在一起，例如：颈 椎间盘症、颈椎间盘脱出、椎节肥大症等。因此在英文中，常有 ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ ｄｉｓｃ ｄｉｓｅａｓｅ，ｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅ ｃｅｖｉｒｃａｌ ｓｐｏｄｙｌｏｓｉｓ等不 的相继出现和不断完善，为颈椎病的诊断提供了清晰的影像 学图像，特别是核磁共振技术的出现，可像活的人体解剖图谱 一同名词，但实际上其所阐述的病症基本相似。根据多数文献 看，ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｄｙｌｏｓｉｓ更容易被大家所接受。因此，笔者亦多 样清晰地将病变显示在医生和患者面前，人们对颈椎病的 认识越来越深入，对颈椎病的病理变化和临床特征认识更加 选用此词来代表颈椎病。临床工作中，也确实有不少同行把一 些颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症描述为颈椎病，笔者认为可 以称之谓广义上的颈椎病。在该书中作者没有提及颈椎间盘 突出症，而将颈椎病分为３期：颈椎间盘症期、骨源性颈椎病 深刻。颈椎病早期诊断和恰当科学的外科干预时机并选择合 理的手术方式，显著提高了颈椎病的远期治疗效果，并大幅降 低了手术风险，减少了手术并发症。现今，颈椎病外科干预范 围仅限于顽固性疼痛和神经症状进行性加重等患者。然而，临 期及脊髓变性期。从他的论述中看出所谓的颈椎间盘症期就 是现在大家公认的颈椎间盘突出症。 颈椎病是国内约定俗成的一个术语。其定义是因颈椎间 盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起各 种症状和（或）体征。颈椎病现代的基本概念，是以颈椎椎间盘 退变为主要病变基础，包括颈周围肌肉、关节继发性改变和相 床工作发现，越来越多的混淆颈椎病诊断基本概念，盲目无根 据扩大手术指征并滥用内植物，造成理论上混乱和工作上失 误的趋势日趋严重，必须引起大家关注，长久下去积重难返。 近期拜读了大量的相关文献，结合自己２０余年脊柱外科工作 的临床实践，谈谈颈椎病诊断治疗中的相关问题。 １颈椎病的概念 邻椎体退变增生直到压迫神经血管等，并诱发与之相关临床 症状和体征。尽管这个概念范畴基本表述了颈椎病的病理和 临床的特征，但这一名称由于不能很好地反映颈椎生物力学 和脊髓功能，目前也有争论＿２］。有文献还对“钳夹型颈椎病”的 《现代颈椎病学》［】］一书中，有这样一段话：颈椎病的概念 通讯作者：周英杰Ｅ・ｍａｉｌ：１０９９１６８２３０＠ｑｑ．ｃｏｍ ・８５０・ 中国骨伤２０１３年１０月第２６卷第１０期 Ｃｈｉｎａ Ｊ Ｏａｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，Ｏｃｔ．２０１３，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１０ 提法提出了质疑：所谓的“嵌夹型颈椎病”或“钳夹型颈椎病”， 只是脊髓型颈椎病的一种常见的、比较更严重的病理情况＿２ Ｊ。 临床研究表明，不应该随意对颈椎病这种基本病理变化，另外 再列为一种类型进行命名，否则容易对颈椎疾病学认识造成 混乱；“嵌夹”只是颈椎病在ＭＲＩ上的一种影像学表现，它只 治疗虽说与颈椎病有其相似之处，但实质上不尽相同。《现代 颈椎病学》 列举了发育性颈椎椎管狭窄症与脊髓型颈椎病 的鉴别要点，见表１。但截至目前临床上对多节段脊髓型颈椎 病与退变性颈椎管狭窄症很难界定。 表１发育性颈椎椎管狭窄症与脊髓型颈椎病的鉴别要点 Ｔａｂ．１ Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｍａｉｎ ｐｏｉｎｔｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｆｉｃ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ ａｎｄ ｃｅｒｖｉｃａｉ ｓｐｉｎａｌ ｃａｎａｌ ｓｔｅｎ０ｓｉｓ 是为了详细描述颈椎病的脊髓压迫程度、范围，而非专门的一 类颈椎病。从疾病学的角度上，笔者不敢苟同“嵌夹型颈椎病” 和“钳夹型颈椎病”的提法 Ｊ。 鉴别要点 好发年龄 发育性颈椎椎管狭窄症 较为年轻 脊髓型颈椎病 多在５５岁以后 １９９２年召开的第２届全国颈椎病专题座谈会认为：“颈 椎病一词具有明确的含义，颈椎椎间盘组织退行性改变及其 继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感 神经等），出现相应的临床表现为颈椎病。仅有颈椎的退行性 改变而无相应的临床表现者则不应诊断为颈椎病。该概念确 立至今被专业学者广泛认可并应用于教科书和专业文献中， 可以看出它明显有别于颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症等。 通过对颈椎病全程的分析与全面观察，可以确信颈椎病主要 起源于颈椎问盘的退行性变。单纯性退变本身就有可能由于 椎节的失水、变性及不稳而出现各种症状与体征，更多见于伴 有颈椎管狭窄者。某种意义上讲，颈椎病与颈椎椎管狭窄症， 二者实质上是一对孪生兄弟。近年来大家已公认，颈椎间盘 突出症、伴有临床症状的颈椎管狭窄症为各自独立性疾患。 《现代脊柱外科学》［４３一书中对颈椎病与颈椎间盘突出症 的概念做了明确阐述。颈椎椎间盘突出是椎间盘退变的一种 病理过程，退变一开始就预示着该节段稳定程度的进一步减 弱。退变不一定导致椎间盘突出，而椎间盘突出也不代表临 床发病，仅提示存在脊髓或神经根受压的病理基础。研究表 明颈椎问盘退变后，相邻椎节稳定性变化，导致软骨下骨异常 增生，即椎间盘变性突出与骨赘同时出现。在一定限度内，维 持相对稳定状态，一旦脊髓或神经根遭受压迫，即导致临床发 病，通常称之为颈椎病。颈椎间盘突出是颈椎病发病过程中 的病理变化之一，不宜将颈椎椎间盘突出与颈椎病视为同种 疾病。椎间盘突出是指髓核和破裂的纤维环，不伴有或轻度 伴有该节段椎体软骨下骨增生骨赘形成，但不导致临床发病， 一旦椎间盘的纤维环破裂、变性的髓核突出引起脊髓或神经 根受压而发病。作为致压物是单纯的椎间盘组织，才能称之 为颈椎间盘突出症。《实用颈椎外科学》 中亦指出颈椎间盘 突出症是指颈椎间盘单独突出，可引起纤维环和后纵韧带破 裂，髓核突出而引起颈髓或神经根受压的一系列临床表现，它 与颈椎病属于两种不同病理变化的颈椎疾患。根据病程分为： 急性颈椎间盘突出症和慢性颈椎间盘突出症。临床上颈椎病 与颈椎间盘突出症严格区分有时是困难的，但以下几方面可 鉴别：①在发病年龄上二者有明显差别。颈椎病发病年龄多 在５０岁以上，以５０－６０岁多见；而颈椎间盘突出症发病年龄 偏低，大多数发生在４０－５０岁。②颈椎间盘突出症常有外伤 病史，突然发病，病情发展较快，及时治疗恢复也快；颈椎病病 情多数逐渐加剧恶化，治疗恢复慢。③颈椎间盘突出症者椎 间盘退行性变轻，节段少，多为１个节段，椎间隙变窄不明显， 无增生骨赘；颈椎病退行性变明显，为多节段，椎间隙变窄伴 骨赘形成。 尽管临床上颈椎病与颈椎椎管狭窄症经常伴发，甚至 ８０％以上的颈椎病是建立在椎管狭窄这一病理基础上的，但 单发的颈椎椎管狭窄症也不少见。颈椎椎管狭窄症的诊断与 起病适度 缓慢 较快 早发症状 上肢或手部麻、痛等 下肢无力，易跌倒 临床表现 以感觉障碍为主 以运动障碍为主 深反射 以活跃为多见 大多明显亢进 浅反射 可正常或减弱 减弱或消失 病理反射 阴性多于阳性 多为阳性反应 ｘ线表现 显示椎管狭窄 主要显示骨刺及不稳 ｃＴ及ＭＲ 椎管狭窄症为主，硬膜囊多显示椎管前方有骨性或 呈均匀受压征 软骨性致压物 ２多节段脊髓型颈椎病的概念 一些专家学者指出多节段脊髓型颈椎病（ｍｕｌｔｉ—ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ，ＭＳＭ）是指在影像学上存在多 个节段连续或不连续的颈椎椎体后缘骨质增生，骨赘形成以 及椎间盘变性、突出等多种病理改变，造成对脊髓或硬膜囊前 方多个平面的压迫，并有相应临床表现的一类颈椎病 ］。该 类描述中作者没有明确“多少节段为多”。徐军等ｎ 指出： ＭＳＭ是指在影像学上存在＞２个节段连续或不连续的颈椎椎 体节段的病理改变，并有相应临床表现的一类颈椎病。而另一 些作者认为ＭＳＭ包括２个节段，如钟斌 指出ＭＳＭ是指在 影像学上存在／＞２个节段连续或不连续的颈椎椎体节段的病 理改变，并有相应临床表现的一类颈椎病。程真等［１３ ３指出 ＭＳＭ是指在影像学上存在≥３个节段连续或不连续的颈椎 椎体后缘骨质增生，骨赘形成及椎问盘变性、突出等多种病理 改变，造成脊髓或硬膜囊多个平面的压迫，并有相应临床表现 的一类颈椎病。钟小兵等 、许建英等 认为ＭＣＭ系指累及 ２个以上椎体的颈椎病变，其特点是脊髓受压范围广泛，神经 受损严重，诊断和治疗相对复杂。从上述不同作者对多节段脊 髓型颈椎病的描述中，可以看出不同作者对于多节段颈椎病 是否包括２个节段意见不一，概念混乱不清［６－１５１ ｏ Ｗｏｏｄｓ等 对１２１例多节段颈椎病采用椎板成形术和椎板切除并融合术 进行回顾性队列研究，在其纳入标准中明确指出影像学脊髓 压迫为３个以上节段。 朱庆三等 认为对于以单节段和相邻２个节段颈椎问盘 突出为主患者的术式选择争议较少，一般认为选择前路减压 植骨融合术或椎体次全切除术即能获得良好效果。对于３个 节段或以上受压患者的手术治疗方法争议较大。 笔者认为单节段或２个节段（相邻）在处理上很少有争 议。而３个节段以上往往病理复杂多样，处理方法繁多，结合 多数文献，ＭＣＭ以＞２个节段为宜。 ３诊治失误易导致不良后果 脊髓型颈椎病早期部分患者以下肢疼痛或麻木、无力等 症状就诊，此时没有上肢症状或不明显，医生或因对颈椎病的 中国骨伤２０１３年１Ｏ月第２６卷第１０期 Ｃｈｉｎａ Ｊ Ｏ￣ｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，Ｏｃｔ．２０１３，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１０ ・８５１・ 认识不足，．或因没有认真做体格检查而误诊腰椎间盘突出症、 手术治疗。 腰椎管狭窄症、腰椎滑脱等，此种情况屡见不鲜。另外在中老 年患者多种神经内科系统疾患易与颈椎病混淆或两者同时存 在。如果患者仅有运动障碍，但无感觉障碍或极少，一定要高 度警惕运动神经元疾病，其表现与脊髓型颈椎病很相似；脊髓 多发性硬化可出现锥体束症状及感觉障碍，也易与脊髓型颈 椎病相混淆；格林一巴利综合征是自身免疫性疾病，８０％以上 患者以双下肢无力起病，也常被误诊为脊髓型颈椎病。对这类 神经内科疾患盲目地施行手术，不但起不到治疗效果，反而可 能因自然病情的进展，被患者及家属误解为手术造成病情加 重，成为医患纠纷的潜在隐患。临床诊断时要注意与颈椎病相 鉴别，同时警惕颈椎病和此类神经内科疾患并存，手术要慎之 又慎，术前进行充分的医患沟通，医生和患者对手术结果都要 有明确认识，切不可过高估计手术效果。临床实践中因脑梗死 而误诊颈椎病手术而诱发新的梗死出现病情恶化的病例也屡 屡见到。 ４忽视或片面扩大非手术指征 众所周知，由于颈椎病的复杂性，不同时期、不同类型的 颈椎病在治疗上具有各不相同的要求，在颈椎病的早期阶段， 非手术疗法是行之有效的治疗手段，它不仅可以使颈椎病病 情减轻或明显好转，亦可治愈。尤其对于颈型颈椎病、神经根 型颈椎病、椎动脉型及交感型颈椎病，正规的非手术治疗往往 可以收到奇效，既避免患者手术造成的精神痛苦，又减少经济 负担。盲目手术不可取。Ｎｉｋｏｌａｉｄｉｓ等 研究指出对绝大多数 颈椎病非手术干预即可，且更受患者欢迎。颈椎病外科干预范 围仅限于顽固性疼痛和神经症状进行性加重等患者。但另一 方面脊髓型颈椎病发病之后，意味脊髓已遭受变性突出的椎 间盘和骨赘等压迫，影像学脊髓信号已有改变，其发病及转归 有一定规律。研究发现８０％￣９０％呈持续发展或恶化趋势［１９］ｏ 因此，对此类患者应采取稳妥而积极外科干预态度。临床对发 病早期选择性的干预的患者进行前瞻性研究，对其手术的远 期疗效进行观察，结果认为在起病后６－１２个月是最佳手术 时机 。因此，认为脊髓型颈椎病一经明确诊断，经短期门诊 连续观察之后无缓解迹象，即应考虑早期实施手术。国外一些 研究得出类似的结论。Ｓｕｒｉ等 对１４６例脊髓型颈椎病患者 进行的前瞻性研究表明症状在１年内的患者手术后运动功能 有更好的恢复。他的发现也得到许多其他研究的支持 ‘丑］。目 前虽说对每一个颈椎病患者的病程做出正确的预测还很困 难，但是笔者相信对症状较轻的脊髓型颈椎病患者早期外科 干预是避免病情恶化的保证∞］。相反，大多数神经根型颈椎病 患者的症状具有自限性，不需要特殊的治疗可以自发地保持 不同时段的康复 ］。但临床上因医生为了片面追求经济利益， 无限制的采用非手术治疗或因患者恐惧手术而延误治疗的情 况相当突出，实不可取。 另一方面必须指出，手术治疗必须将明确脊髓型颈椎病 诊断作为先决条件。颈椎病手术治疗指征是因退变形成致压 物对神经损害的进行性发展并非手术治疗失败者，包括脊髓 型颈椎病，诊断明确又有影像学支持；神经根型颈椎病，非手 术治疗后疼痛仍剧烈存在，不能缓解，根性症状逐渐加重，表 现神经根性损害；严重的颈肩疼痛非手术治疗无效，在排除其 他疾病后，影像显示与临床相对应的节段致压物存在。但临床 经常见到根本没有诊断根据或不是这种类型的颈椎病例妄加 ５避免手术范围扩大化 颈椎病手术治疗的关键环节是彻底减压，但目前对减压 的认识还存在一些误区。这方面袁文等 有很好的阐述，值得 借鉴。何谓彻底减压？颈椎病的致压因素很多，包括突出的椎 间盘、增生的骨赘、肥厚或骨化的后纵韧带及黄韧带等。足够 的减压宽度和深度即可保证这些致压因素的彻底去除。前路 减压范围以颈长肌为界宽度应达到１６～１８ ｍｍ。两侧应去除钩 突关节周围的骨赘、侧方突出的椎间盘，并切除钩突关节达双 侧椎弓根内缘。深度则以去除肥厚或骨化的后纵韧带为宜，注 意探查并去除游离于后纵韧带后方的髓核组织。减压槽的上 下边缘易残留骨赘及游离髓核组织，应行潜式扩大减压，避免 造成术后二次致压。但是彻底的减压并不是无限制的扩大切 除范围，彻底减压既要去除所有致压因素，同时，又应适当控 制减压范围，尽量保留椎体正常结构，尽可能最大程度保留颈 椎的稳定性。由于颈椎病的致压因素多位于椎间隙部位，因而 提倡椎间隙减压。即便是椎体次全切除，也应在彻底减压的基 础上，尽量保留椎体本身结构。融合节段越长，植骨融合率越 低。多节段颈椎病行前路多节段椎体次全切除时，植骨不融合 的可能性增大。设计手术方案时尽可能采取分节段减压，采用 一个椎体次全切除加１或２个椎间隙减压，较之多个椎体次 全切除，可以降低植骨不融合的发生率，提高术后稳定性。 多节段退变时，不应一味照搬“哪里有压迫，就在哪里进 行减压”的原则。并非所有骨赘和退变椎间盘都产生临床症 状。所谓的“所有致压因素”并不是指所有的骨赘和退变椎间 盘等。减压范围不应单纯依靠影像学而定，而应根据临床表现 为准，即去除引起临床症状的致压因素。有些Ｃ：、Ｃ，部位的后 纵韧带骨化，由于上颈段脊髓缓冲间隙较大，并不会引起临床 症状，没有必要进行外科干预；上颈段一旦减压后，稳定性重 建多以牺牲颈部旋转功能为代价，因此是否减压，应慎重考 虑，三思而后行。近些年来，不论是在专业文献中，还是临床工 作中，经常见到ＭＲＩ上无明显压迫，仅有椎间盘退变的病例 而被“预防性减压”显然是不合适的。盲目做长节段或前后联 合的减压，只能增加手术并发症的潜在风险。颈椎退变是一个 “稳定一不稳一再稳定”的循环过程。有些个体的病理改变可以 长期停滞甚至终止在某一发展阶段，即使已出现轻微临床症 状都有可能自行缓解并长时间稳定。对尚未出现明显病变的 节段实施手术，不但使患者丧失了一次自愈的机会，还要面对 手术并发症的潜在风险。 参考文献 ［１］赵定麟．现代颈椎病学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，２００１：１０５． Ｚｈａｏ ＤＬ．Ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｓｐｏｎｄｙｌｏｓｉｓ［Ｍ］．Ｂｅｒｉｎｇ：Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｐｒｅｓｓ，２００１：１０５．Ｃｈｉｎｅｓｅ． ［２］贾连顺．颈椎病的现代概念［Ｊ］．脊柱外科杂志，２００４，４（４）： １２３－１２６． Ｊｉａ ＬＳ．Ｍｏｄｅｍ ｃｏｎｃｅｐｔ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｊｉ Ｚｈｕ Ｗａｉ Ｋｅ ＺａＺｈｉ，２００４，２（２）：１２３—１２６．Ｃｈｉｎｅｓｅ． ［３］贾连顺．正确认识脊髓型颈椎病的基本概念及其内涵［Ｊ］．颈腰 痛志，２００７，２８（５）：３５５． Ｊｉａ ＬＳ．Ａ ｃｏｒｒｅｃｔ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｂａｓｉｃ ｃｏｎｃｅｐｔ ａｎｄ ｃｏｎｎｏｔａ— ｔｉｏｎ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｊｉｎｇ Ｙａｏ Ｔｏｎｇ Ｚａ Ｚｈｉ， ２００７．２８（５）：３５５．Ｃｈｉｎｅｓｅ． ・８５２・ 中国骨伤２０１３年１０月第２６卷第１０期 Ｃｈｉｎａ Ｊ Ｏ￣ｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，Ｏｃｔ．２０１３，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１０ ［４］贾连顺．现代脊柱外科学［Ｍ］．北京：人民军医出版社 ２００７：６９６． ＪｉａＬＳ．ＭｏｄｅｍＳｐｉｎａｌＳｕｒｇｅｒｙ￣Ｍ］．Ｂｅｉｊｉｎｇ：Ｐｅｏｐｌｅ’ｓＭｉｌｉｔａｒｙＭｅｄｉ－ ｃａｌ Ｐｒｅｓｓ，２００７：６９６．Ｃｈｉｎｅｓｅ． ［５］ 郝定均．实用颈椎外科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２００７：２２９—２３２． ＨａｏＤＪ．Ｐｒａｃｔｉｃａｌ ＣｅｒｖｉｃａｌＳｐｉｎｅＳｕｒｇｅｒｙ［Ｍ］．Ｂｅｉｊｉｎｇ：Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｍｅ— ｄｉｃａｌ Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ Ｈｏｕｓｅ．２００７：２２９—２３２．Ｃｈｉｎｅｓｅ． ［６ Ｊ 曹永飞，张美心．多节段脊髓型颈椎病的诊断和外科治疗［Ｊ］． 医学综述，２００７，１３（１７）：１３２３－１３２５． ＣａｏＹＦ，ＺｈａｎｇＭＸ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄＳｕｒｇｉｃａｌＴｈｅｒａｐｙｏｆＭｕｈｉｓｅｇｍｅｎ— ｔａｌＣｅｒｖｉｃａｌ Ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ Ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ［Ｊ．ＹｉＸｕｅＺｏｎｇＳｈｕ，２００７，１３ （１７）：１３２３－１３２５．Ｃｈｉｎｅｓｅ． ［７］胡文军，刘社庭，刘晓岚，等．多节段脊髓型颈椎病手术疗效探 讨［Ｊ］．中国现代医学杂志，２００７，１７（２１）：２６７４－２６７７． Ｈｕ ＷＪ，Ｌｉｕ ＳＴ，Ｌｉｕ ＸＬ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ａｂｏｕｔ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ— ｎｅｓｓ ｏｆ ｍｕｌｔｉ—ｌｅｖｅｌ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｚｈｏｎｇｇｕｏ ＸｉａｎＤａｉＹｉＸｕｅＺａＺｈｉ，２００７，１７（２１）：２６７４—２６７７．Ｃｈｉｎｅｓｅ． ［８］刘玉军，孙卫山，蔡中续，等．椎体次全切除加单间隙减压治疗 多节段脊髓型颈椎病［Ｊ］．实用骨科学杂志，２０１０，１６（７）：６００－ ６０２． Ｌｉｕ ＹＪ，Ｓｕｎ ＷＳ，Ｃａｉ ＺＸ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｃｏｒｐｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｓｉｎｇｌｅ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｅｒｖｅｒｔｅｂｒａｌ ｄｉｓｃｓｐａｃｅ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍｕｌｔｉ—ｌｅｖｅｌ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｅ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｓｈｉ Ｙｏｎｇ Ｇｕ Ｋｅ Ｘｕｅ Ｚａ Ｚｈｉ，２０１０，１６（７）：６００—６０２．Ｃｈｉｎｅｓｅ． ［９］ 丁昌伟，杨杰山．老年人多节段脊髓型颈椎病的手术治疗［Ｊ］． 吉林医学，２０１１，３２（２）：３３３—３３５． ＤｉｎｇＣＷ，ＹａｎｇＪＳ．Ｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｏｆｍｕｌｔｉ—ｌｅｖｅｌ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙ－ ｌｏｔｉｃｍｙｅｌｏｐａｔｈｙｉｎｔｈｅ ｅｌｄｅｒｓ￣Ｊ］．ＪｉＬｉｎＹｉＸｕｅ，２０１１，３２（２）：３３３－ ３３５．Ｃｈｉｎｅｓｅ． ［１Ｏ］马原，高帅，阎朝辉，等．多节段颈椎病前路减压植骨内固定临 床效果评价［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２０１２，２０（１７）：１５７６—１５７９． Ｍａ Ｙ，Ｇａｏ Ｓ，Ｙａｎ ＺＨ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅａｍｅｎｔ ｏｆ ｍｕｌｔｉ—ｌｅｖｅｌ ｅｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｓｉｓ ｂｙ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｄｅｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ａｕｔｏｇｒａｆｔ ｆｕｓｉｏｎ ｗｉｔｈ ｉｎ— ｔｒｏｆｉｘａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｚｈｏｎｇｇｕｏ ＪｉａｏＸｉｎｇＷａｉＫｅＺａＺｈｉ，２０１２，２０（１７）： １５７６—１５７９．Ｃｈｉｎｅｓｅ． ［１１］徐军，田军，许超蕊，等．两种不同术式治疗多节段脊髓型颈椎 病的比较［Ｊ］．临床骨科杂志，２００８，１１（４）：３１２—３１４． Ｘｕ Ｊ，Ｔｉａｎ Ｊ，Ｘｕ ＣＲ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｓｕｒ． ｇｉｅａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｕｌｔｉ—ｌｅｖｅｌ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ ［Ｊ］．ＬｉｎＣｈｕａｎｇＧｕＫｅＺａＺｈｉ，２００８，１１（４）：３１２—３１４．Ｃｈｉｎｅｓｅ． ［１２］钟斌．两种手术方式治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效比较［ｊ］． 实用骨科杂志，２０１０，１６（１）：８－１０． Ｚｈｏｎｇ Ｂ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｅｃｔ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｓｕｒｇ＂ｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｕｌｔｉ－ｌｅｖｅｌ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｅ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ［Ｊ］． Ｓｈｉ Ｙｏｎｇ Ｇｕ Ｋｅ Ｚａ 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ｐａｎｓｉｖｅ ｌａｍｉｎｏｐｌａｓｔｙ ｆｏｒ ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃ ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ：ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｅｃｈ－ ｎｉｑｕｅ，ｏｕｔｃｏｍｅ，ａｎｄ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｇａｉｔ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ［Ｊ １．Ｊ Ｎｅｕｒｏ— ｓｕｒｇ，１９９７，８６（１）：２５６—２６６． ［２３］Ｈｓｕ Ｗ，Ｄｏｒｓｉ ＭＪ，Ｗｉｔｈａｍ ＴＦ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｔｉｃｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｓｕｒｇＱ，２００９，１９（４）：３０２—３０７． ［２４］Ｂｏｎｏ ＣＭ，Ｇｈｉｓｅｌｌｉ Ｇ，Ｇｉｌｂｅ￣ＴＪ ｅｔ １ａ．Ａｎ ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ ｒａｄｉｃｕｌｏｐａｔｈｙ ｆｒｏｍｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ Ｊ，２０１１，１１（１）：６４—７２． ［２５］袁文，王新伟，贾连顺．颈椎病手术治疗的相关问题探讨［Ｊ］． 中国脊柱脊髓杂志，２００６，１６（５）：３２７—３２９． Ｙｕａｎ Ｗ，Ｗａｎｇ ＸＷ，Ｊｉａ ＬＳ．Ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｅｒｖｉｃａｌ ｓｐｏｎｄｙｌｏｓｉｓ［Ｊ］．ＺｈｏｎｇｇｕｏＪｉＺｈｕｊｉＳｕｉＺａＺｈｉ， ２００６，１６（５）：３２７—３２９．Ｃｈｉｎｅｓｅ． （收稿日期：２０１３—０４—０６本文编辑：王宏）
