建筑节能分部工程验收备案申请表(工业建筑)

备案编号：

建设单位 建设项目 建设地点 施工单位 监理单位 开工时间 设计审查备案编号 设计单位 建筑面积 结构形式 地上/地下楼层 审图单位 竣工时间 设计审查备案时间 屋 面 围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家 外墙（注明 保温形式） 传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家 外窗（含阳台门 透明部分） 窗框材料、生产厂家、 节能专项施工内容 “禁实”审查 新型墙体材料名称、生产厂家、数量 “禁现”审查 预拌砂浆生产厂家 预拌商品混凝土数量、生产厂家 室温控制方式安装情况 热计量方式安装情况 预拌砂浆 种类、数量 □ 砌筑砂浆 数量 （吨） □ 抹灰砂浆 数量 （吨） □ 地面砂浆 数量 （吨） □ 特种砂浆 数量 （吨） □恒温阀 □其他（ ） □建筑物热力入口处安装热表 □分户计量 太阳能 □热水 ㎡ □采暖 ㎡ 浅层地 □土壤源热泵 ㎡ 保证率 保证率 利用 □制冷 ㎡ □发电 ㎡ 能利用 □水源热泵 ㎡ 我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，我单位组织设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括建筑节能分部工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。 如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。 建设单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 邮寄地址 建设 单位 联系人 设计单位验收意见 年 月 日 邮 编 联系电话 施工单位验收意见 年 月 日 监理单位验收意见 年 月 日 建设单位验收意见: 年 月 日