从系统论角度探讨临床药师的工作策略

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新辟“临床药师”栏目

　　目前,全国已有50个临床药师培训基地,每年会培训出不少临床药师。为了让临床药师所做的大量工作有一个交流、沟通的固定场所,以促进青年药师的成长,本刊从2009年第4期开始为临床药师专门开辟一个新栏目———“临床药师”栏目。在这个栏目中,广大临床药师既可以传授经验,也可以答疑解惑,更可以进行热点讨论,可将自己的工作体会、出访的所见所闻、碰到的问题等撰稿发表。尤其是临床药师在平时工作中遇到的典型个案分析,临床药师如何发挥作用等内容是本栏目报道的重点。本栏目中稿件刊登形式根据稿件内容和审稿专家意见决定,其中达到论著水平的文章有中英文摘要,与论著同等对待。欢迎广大临床药师踊跃投稿,共同办好“临床药师”栏目。

《药学服务与研究》杂志社

・临床药师・

从系统论角度探讨临床药师的工作策略陈羽中1,龚纯贵2,李捷玮23

(1.第二军医大学训练部教学保障处,上海200433;2.第二军医大学东方肝胆外科医院药剂科,上海200438)

[摘　要]　目的:探讨临床药师的工作策略。方法:回顾分析我国临床药师工作的现状,以系统论为理论依据剖析临床药师

工作的目标、地位、路径和重点,根据临床实践及管理需求提出建议。结果与结论:临床药师应该融合于医院大目标,聚集专业发挥特长,提供全面的基础服务、创新的宏观服务与重点的微观服务。

[关键词]　临床药师;系统论;药学服务

[中图分类号]　R97　　　[文献标识码]　A　　　[文章编号]　167122838(2009)0420249203

Theoptimalstrategyoftheclinicalpharmacist’sworkaccordingtothesystemtheory

CHENYu2zhong1,GONGChun2gui2,LIJie2wei23(1.DepartmentofEducationGuarantee,FacultyofTraining,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China;2.DepartmentofPharmacy,EasternHepatobiliarySurgeryHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438,China)

[ABSTRACT]　Objective:Tointroduceanddiscusstheoptimalstrategyoftheclinicalpharmacist’swork.Methods:Thesitua2tionoftheclinicalpharmacists’workinChinaisanalyzed.Theobjective,status,approachesandkeypointofclinicalpharma2cists’workareanalysedaccordingtothesystemtheory,andsomenewproposalsforclinicalpracticeandadministrationareputforward.ResultsandConclusion:Theclinicalpharmacistsshouldfocustheirworkontheprofessionalpharmaceuticalserviceaccordingtotheoverallobjectiveofthehospital.

[KEYWORDS]　clinicalpharmacists;systemtheory;pharmaceuticalcare

[PharmCare&Res,2009,9(4):2492251]

　　2002年1月,国家卫生部会同中医药管理局联

合颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》,首次正式提出在我国医疗卫生机构中将逐步建立临床药师制度,明确规定“临床药学工作应面向病人,在临床诊疗活动中实行医药结合。”卫生部在2005年开始临床药师培训试点的基础上,于2007年12月下发《关于开展临床药师制试点工作的通知》,并确定卫生部北京医院等42家医院为试点单位,开展临床药师制的试点工作,探索临床药师的准入标准、工作模式、岗位责任和管理制度等。由此,临床药师工作得到了极大的推动,取得了很多成功经验。

1　我国临床药师工作的现状

　　临床药师制试点工作还处于起步阶段,普遍意义上,医院药学工作模式落后、观念陈旧,药师作用未得到应有发挥。很多医院仍处于保障供应型工作模式。药师的主要任务还是供应、调剂、制剂和创收。本科以上药师工作以实验室为主。药学界还需

[作者简介]　陈羽中(19712),男(汉族),硕士,主治医师,讲

师.E2mail:chenyuzhong@gmail.com

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通讯作者,E2mail:jwli@smmu.edu.cn

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ISSN167122838　PharmCare&Res　药学服务与研究　2009Aug;9(4)

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进一步解放思想、更新观念、理清思路、统一认识,从而加大推动临床药师工作的行动力度。　　临床药师制试点工作在推动过程中也遇到不少问题,如工作进展遇到不同程度的阻力,甚至不少药师本身都不太理解临床药师工作的重要性和必要性;总体上试点医院的专职临床药师数量离要求还有相当数量的缺口;临床药师的工作模式、岗位责任等都还存在比较大的观念分歧和实践差异。另外,随着试点工作的进展也暴露出了临床药师客观存在的很多弱点,很多药师对参与临床用药工作模式尚不适应,药师们提供药品基本信息服务的能力尚不能满足临床的需求,而满足临床深层次的服务需求,成为合格的临床药师,则有更长的路程要走,需要药师在知识结构、临床思维、沟通能力、用药决策的综合能力等方面得到更大的改进与提高[1]。　　业内也提出了很多的建议和对策,主要集中为要积极主动,面向临床、面向病人,融入到病房的医疗工作中,参与药物治疗方案设计的讨论,参加分管病区日常查房、会诊、病历讨论,对重点病人进行药师查房、药学查房、书写药历等。专家、领导也经常利用学术会议和讲座等形式发表充满期望、鞭策和鼓励的讲话,希望药学人员能够坚守临床药师这块阵地,充分发挥自身的特长[2]。2　从系统论出发剖析几个问题

　　系统论是从系统观点出发,抓住整体与部分、部分与部分、整体与外部环境之间的相互联系、相互制约、相互作用的关系,综合地考察对象,以达到最优处理问题的学说。系统论的基本原则包括以下6个方面:整体性原则、结构功能原则、相互联系原则、有序性原则、目的性原则和动态性原则。系统论的整体性原则要求“从整体着眼,部分着手,协调各方,综合考虑”,以达到整体的优化。因此,作者认为应该跳出“药圈”来看临床药师制,把临床药师制放到医院的大系统中,与医疗、护理、医技等各个子系统放在一起进行衡量和考虑,最终实现大系统的整体目标的优化和实现。上述的建议、对策和鼓励虽然也必将极大地推动和促进临床药师工作的进展,但也要特别注意避免一种“在药言药”的倾向,避免在工作过程中迷失临床药师制的根本目的和正确方向。2.1　临床药师的工作目标应该统一于医疗机构的大目标　临床药师工作是药事服务的一部分,更是医疗机构总体工作的一部分。显然,无论临床药师工作如何开展、发展,都必须满足医疗机构这个大系统的目标取向。医疗机构要通过不断提高医疗质量和临床诊疗水平,从而实现救死扶伤的根本目的。

因此,临床药师制度的推动和发展都必须紧紧围绕这个目标,从“以病人为中心”的高度来剖析临床药师制度的发展策略。提高临床药师的工作地位,提高临床药师的权威和作用,提高药物治疗的水平等,都是临床药师工作在不同阶段的目标。从医疗机构大系统来看,这些阶段性目标是在实现系统目标过程中的自然产物和结果,相辅相成,甚至互为条件、互为因果。多做工作少提要求,多积极行动少消极抱怨,高层已经给了很多很好的政策,现在的关键是临床药师如何真正以病人为中心,契合系统的大目标,充分发挥专长和作用。尤其是在工作地位、权威、报酬等方面,既要通过不同层面的呼吁和争取,更要清醒地认识到,只有在符合系统大目标上提供更多作为、做出更大贡献,才能从系统中获得更多的正反馈,自然而然地提升地位和权威,反过来再有效地促进工作,使之进入一个良性循环和互动。2.2　临床药师的工作地位应该定位于临床工作团队的一员　临床药师制目前还处于试点的初期阶段,针对以前药事工作以供应保障功能为主的情况,特别强调“面向临床”,作为初级阶段的标准和一种导向具有很高的现实价值,在操作层面上能起到很好的指导作用。但从深层次分析,这个提法是多余的。因为根据临床药师制的设计,临床药师本身就是临床工作团队的一员,是临床的有机组成部分。对于医生、护士而言,临床药师是合作者,不是指导者,也不是辅助者[3]。但很多一线工作者会碰到阻力,会产生畏难情绪,认为这样的定位是临床药师的一种理想和目标,并不是现实,尤其是没有得到医院管理层或医护人员的全面认可的情况下。虽然这种现象确实不同程度地存在,但临床药师不能陷入这种旋涡,而是应该主动站在团队一员的角度考虑,如何为团队贡献自己的力量,发挥自己的作用,从而提升整个团队的能力和绩效,只有这样才是作为团队一员该做的事,也是全面实现这个目标的唯一途径。2.3　临床药师的工作路径应该通过团队发挥整体作用　临床药师制有一个要求是“面向临床,面向病人”,这是勿庸置疑的。但当前有一种倾向是强调临床药师应该直接面对病人,甚至特别强调单独面对病人,进行病史采集、临床观察、确定用药等临床活动。这种将“面向病人”异化成“面对病人”的观点可能有一些值得商榷之处。首先,从法律角度来衡量,临床药师直接面对病人进行药学服务的法律地位缺失,临床药师与病人之间的法律关系不明,临床药师直接面对病人的服务标准缺失[4]。如果直接面对病人并进行药物治疗,那就必须承担起与药物治疗结果有关的法律和社会责任,但如何承担,目前尚无法

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握临床的真实需求,为更好的服务提供方向。3.2　拓宽视野,提供创新的宏观服务　在临床工作中,医生更为关注的是个体病人的临床转归,对药物治疗中的群体趋势往往停留在经验性感受的层面。临床药师应该主动学习、拓宽视野,充分利用自身药学知识的优势,进行某个药物或某类药物或多类的联合应用治疗某种疾病效果的定量分析,某药物在更大范围内(如全国)某一学科、某病种的效果评价、使用趋势,数种药物联合使用的优劣分析等。总之,应该多做药物使用效果的统计学分析,为临床提供更加科学、更加具有实用指导价值的宏观报告和指导;有机会的话,可以利用团队的优势,进行一些药物疗效或不良反应的前瞻性研究。3.3　深入专科,提供重点的微观服务　目前,专职临床药师的数量还极为有限,在具体事务的服务上只能以深入专科为基础,保障重点病例、监管重点药物的形式来体现。在重点专科、重点病例上,要杜绝蜻蜓点水式的工作方式,临床药师应该参与查房、讨论、会诊、药物治疗方案的设计和调整,密切关注药物的治疗效果和不良反应,以取得最佳的临床效果。在重点药物上,临床药师要抓住临床的蛛丝马迹,全面查阅文献,全面熟悉药物,重点关注药物副作用和药物不良反应,在取得药物治疗效果的同时,着力把药物损害控制在最小范围。　　总之,临床药师工作应该以系统论的理念整体谋划,融合于医院提高医疗质量、服务病人的大目标,发挥专业特长,提供高水平的临床药学服务。[参考文献]

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[收稿日期]　2009202225　　　[本文编辑]　姚春芳

[修回日期]　2009207209

律界定,这是很根本的法律问题。另外,按照系统论

要求,临床团队在与病人沟通时要尽量统一口径、统一形象。临床实践也证明,临床团队的不同成员对病人病情、治疗方案、预后等作出不同的解释将会带来灾难性的后果,而医生作为团队的代表承担了这个“发言人”的任务。因此,临床药师工作路径不应过度提倡直接“面对病人”的个体活动,还是应该主要通过团队来实现,在内部讨论中发挥特长充分表达,必要时在规章制度框架下果断决策,在用药方面起到应有的主导和监管作用,但在病人面前维护团队及医生的整体形象,尽量使整个团队发挥最大的效力和作用。2.4　临床药师的工作重点应该聚焦在药学领域的专长　临床药师参与临床工作,当然需要参与查房、询问病史、临床观察等活动,现在也有很多关于临床药师如何查房、如何掌握病情变化方面的讨论。古语说“术业有专攻”,药学领域的专长是临床药师的强项,而询问病史、临床观察等活动是医生的强项,无论是从教育受训、人员编制,还是从工作岗位、时间安排等方面,临床药师都不可能在查房、临床观察上取得优势。虽然经常听到临床药师介绍经验,如何发现医生、护士都没注意的症状、体征而改善用药方案的案例,这确实是成功的经验,但仅仅是个体、个案的成功,不应该成为整个临床药师群体在这方面投入主要精力和时间的典范。根据系统论结构功能、相互联系和有序性的原则,临床药师更应该充分利用医护人员的观察结果,不断聚焦自身的药学专长,提供特有的药学服务,突现自已不可替代的价值。3　开展临床药师工作的建议

　　鉴于上述分析,临床药师工作真正的难点还是在于如何聚焦自身专长,如何扎实有效地开展工作,高质量、常规性地提供符合临床需要的药学服务,同时对不良用药事件和习惯起到真正的监管作用。3.1　加强学习,提供全面的基础服务　医师天天与病人、药品、药物治疗打交道,经过多年的实践与经验累积,往往成了本专科的医学专家和药物治疗学专家;而且目前新药层出不穷,临床药师必须平静心态,加强学习。尽可能地全面掌握药品知识,深层次掌握分管科室的常用药物知识,并主动查阅相关资料,为临床提供明确、可靠、清楚的用药信息与咨询服务,尤其是要重点把握药物的禁忌证、不良反应、配伍禁忌、相互作用、药动学等知识。积极主动地介绍新药知识和药学新进展,向医生、护士、病人等多方进行相应的用药宣教,加强用药安全,提高用药质量。同时,在深入临床的工作学习中,主动关注、掌

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