病史采集 考量医生智慧

作者：寇文镕 来源：健康报 2011-08-23 11:05:04

中国医学科学院阜外心血管病医院教授 寇文镕

病史采集是诊疗“大拇指”

上世纪70年代，我院曾邀请美国著名心血管外科专家怀特教授来院讲学。当时已近80高龄的他在做学术报告之前，先举起一只手语重心长地说：“心脏科医生在临床诊治中要遵循的原则好比你的五个手指，第一是大拇指，即病史采集；第二是食指，认真仔细查体；第三是中指，做心电图；第四是无名指，做相关无创检查；第五是小指，做有创检查（如导管造影等）。” 一个外科泰斗竟把病史采集比作五指中的大拇指，可见他对病史采集的重视程度。这个简单的比喻凝聚了他一生从医的理念，也是他从医疗实践中总结、提炼、升华出来的真知灼见，非常值得晚辈借鉴。如果我们在临床诊治中都能遵循这个理念，一定会减少不必要的检查和提高诊断准确率。 有的放矢别记流水账

常言说：精思生智慧。采集病史不是记流水账，患者怎样说就怎样记，而应是启发和引导性地询问。如何启发和引导？需要医生平时努力学习掌握专业领域各种疾病的基础理论与相关疾病的诊断、鉴别诊断知识。只有广泛的知识积累，才能在面对具体患者时应用自如。简练、精确、有意向地采集病史，是对医生智慧的考量。 下面仅就如何采集冠心病病史谈些己见。 ◇冠心病病史采集的思路

1.询问相关既往史：如高血压、糖尿病、血脂异常、口服避孕药（影响血凝）史及左侧乳腺癌局部放疗（可能损伤冠状动脉）史等。

2.询问危险因素：如年龄、吸烟史、肥胖史、低高密度脂蛋白胆固醇血症及早发现缺血性心血管病家族史。 ◇缺血性胸痛的识别

1.劳力型心绞痛：胸痛发作与心肌耗氧量增加有关（即有明确的劳力或情绪因素，故胸痛应在劳力当时而并非在劳力之后出现），诱发疼痛的阈值相对固定（稳定型心绞痛当达到固定的心肌耗氧量阈值时胸痛可再现，且发作的持续时间与程度相当），休息或含甘油可迅速缓解。劳力型胸痛病程不足一个月为初发劳力型心绞痛、稳定型心绞痛；若在一个月内发作频次突然增加，运动耐量进行性降低，则属恶化劳力型心绞痛；若平卧位发作胸痛需坐位或立位缓解，则为卧位型心绞痛。

2.自发或变异型心绞痛：胸痛发作与心肌耗氧量增加有关，是冠状动脉痉挛或收缩等动力性阻塞因素导致的暂时性心肌缺血。发作时心电图表现为一过性ST段抬高者称变异型心绞痛，多于后半夜或凌晨相对固定时间发作，含服甘油有良好的缓解效果。偶有运动或吸烟时诱发。采集病史需与夜间心动过缓、睡眠呼吸暂停综合征、食道反流或食道裂孔疝等识别。

3.混合型心绞痛：病史中确有达到一定劳力阈值发作的劳力型心绞痛，也有静息时或应能很好耐受的劳力阈值以下发作的自发性心绞痛，即同时兼有心肌耗氧量增加和冠状动脉供血减少两种因素参与。

4.心肌缺血的等同症状：典型的心绞痛疼痛部位主要位于胸骨后，偶有表现为短暂的头痛、咽痛、面颊痛、牙痛、颈痛及大腿痛等不典型的心肌缺血等同症状。尽管疼痛部位各异，但万变不离其宗的是，发作皆因劳力或情绪因素诱发，即与心肌耗氧量增加同步，休息或含

甘油可迅速缓解。

◇对剧烈胸痛采集病史的思考

除考虑急性冠脉综合征（不稳定心绞痛、急性心肌梗死）以外，还要特别警惕询问和查体，以便与下列疾病鉴别：夹层动脉瘤，急性心包炎和胸部带状疱疹等。 ◇对酷似心肌梗死心电图采集病史的思考

要询问家族史、晕厥史及心电图衍变史，以除外肥厚型心肌病。心电图T波深倒置酷似心内膜下心肌梗死，但心电图无动态变化并可见R波高大；广泛的异常α波可误诊为透壁性心肌梗死。

◇对心脏扩大、心功能减低病史采集的思考 询问冠心病史有助于缺血性心肌病的诊断，询问家族史有助于扩张性心肌病的诊断，询问饮酒史有助于酒精性心肌病的诊断。查体有病理性杂音的，有助于心脏结构异常的诊断。 ◇对血脂异常采集病史的思考

对血清胆固醇或甘油三酯升高者要询问家族史、甲减及肾病综合征病史、饮食习惯及饮酒史，以除外家族性或继发性高脂血症。

◇对血清肌酸激酶（CK）升高采集病史的思考

偶然一次升高要询问抽血前是否做过剧烈运动；持续较长时间升高要询问“甲减”病史；间断升高要注意是否与哮喘发作同步。

希望同道们在紧张忙碌的临床工作中牢记：没有来自患者正确的病史，可能导致错误的诊断。