肾脏内科急性肾功能衰竭诊疗常规

急性肾功能衰竭(acute renal failme，ARF)是多种原因引起的临床综合征。表现为在数小时至数周内肾小球滤过功能(GFR)下降达正常值的50％以下，引起BUN及Scr升高，水电解质、酸碱平衡紊乱。若原有慢性肾功能不全，则Ccr较原水平下降15％。 【病因】

1.肾前性ARF 是机体对肾脏低灌注的一种生理反应，也是ARF最常见的原因。 (1)有效血容量减少：

1)出血：创伤、外科手术、消化道出血及产后出血等。

2)消化液丢失：呕吐、胃肠减压、腹泻等。 3)肾脏丢失：利尿、糖尿病酮症酸中毒及肾上腺皮质功能不全等。

4)皮肤黏膜丢失：烧伤、高热及其他原因所致的非显性失水增加等。

5)第三体腔积液：胰腺炎、挤压综合征及低蛋白血症等。

(2)心输出量减少：见于心肌病、心瓣膜病、心包

疾病、心脏传导系统疾病、肺动脉高压、肺动脉栓塞及持续正压机械辅助通气等。

(3)全身血管扩张：见于药物(如降压药、减少后负荷的药物、等)、败血症、肝功能衰竭、过敏反应等。

(4)肾脏血管收缩：如去甲肾上腺素和麦角胺的应用、肝脏疾病、败血症及高钙血症等。

(5)影响肾脏自身调节的药物(常在特定情况下起作用)：包括肾血管紧张素转化酶抑制剂(在肾动脉狭窄、严重的肾脏低灌注情况下可引起急性肾功能衰竭)和非甾体抗炎药(在肾脏低灌注情况下可引起急性肾功能衰竭)。

以上因素若持续2小时以上，则可累及肾实质损害。 2.肾性

(1)急性肾小管坏死：

1)肾缺血(大手术后、创伤、重度低血容量、败血症烧伤等)。

2)肾中毒(药物、造影剂、重金属、有机溶剂、蛇毒、毒蕈等)。

3)内源性(异型输血后的色素肾病及横纹肌溶解等引起肾小管损伤)。

(2)急性或急进性肾小球肾炎。 (3)急性间质性肾炎。

(4)急性肾脏小血管炎及大血管疾病：慢性肾脏疾病在某些诱因作用下，肾功能急剧减退也可导致急性肾功能衰癌。

3.肾后性 机械因素造成的尿路梗阻。 (1)结石。 (2)肿瘤。 (3)前列腺肥大。 (4)血块。 【诊断】 (一)临床表现

典型急性肾小管坏死(ATN)临床上分为3期。 1.起始期 此期患者常遭受一些已知ATN的原因，如低血压、缺血、感染、肾毒素等的影响。 2.维持期 少尿型ARF出现

(1)尿量减少：少尿(≤400ml／d)，无尿(≤100ml／d)。可持续2～4周，平均10天左右。

(2)氮质血症：由于少尿或无尿，致使排出的氮质和其他代谢废物减少，BUN及Scr升高。每日Scr上升44.2～88.4umol／L(0.5～l.0mg／d1)以上。 (3)水、电解质和酸碱失衡：①全身水肿：严重时

出现肺水肿、脑水肿及心力衰竭而危及生命。②血压因病因而异：因感染、中毒、失水等引起者多偏低，但上述诱因去除后肾功能仍未恢复，尿量仍少者可较高。③高钾血症：一般每天上升0.5mmol／L，为少尿期的首位死亡原因。④低钙(少尿2天后即可有低钙血症)及高磷血症。⑤低钠(主要为稀释性低钠)及低氯血症。⑥代谢性酸中毒，甚至昏迷死亡。

3.恢复期 即在不用利尿药的情况下，每日尿量＞2500ml。此期可持续1～3周。

(1)进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志，多者尿量可达3000～5000ml／d。 (2)早期仍然可有Scr及BUN的上升。 (3)有出现高钾的可能。 (4)后期应注意低血钾的发生。

多尿期后肾小管上皮细胞再生、修复、肾功能逐渐恢复，Scr及BUN下降至正常，尿量正常，约3～12个月肾功能可恢复正常，少数可遗留永久性损害。 非少尿型ARF(尿量在500～1000ml／d或以上)，发生率约30％～60％。其临床表现较少尿型轻，但病死率仍可达26％。 4.并发症

(1)感染：最常见，死亡率达70％以上。泌尿系感

染最常见，其次为呼吸道感染及败血症。在死亡者中败血症占70％，是主要的死亡原因。

(2)心血管并发症：心律失常、心力衰竭、心包炎及心脏压塞和高血压等。

(3)消化系统并发症：厌食、恶心、腹胀及消化道出血。

(4)神经系统并发症：有头痛、嗜睡、肌肉抽搐、昏迷及癫痫样发作。

(5)电解质紊乱：除高钾血症外，还可由于水钠潴留、稀释性低钠血症导致脑水肿，引起死亡。 (6)血液系统：轻度贫血，血红蛋白在80～100g／L。若有大出血时，则贫血加重。另因血小板功能下降，常有出血倾向。 (二)实验室检查 1.血液化验

(1)血肌酐每日平均增加44.2～176.8μmol／L，尿素氮每日平均增加3.6～7.2mmol／L。 (2)轻、中度贫血。

(3)血pH常低于7.35，碳酸氢根离子浓度多低于20mmol／L。

(4)血钾：多大于5.5mmol／L，部分可正常或偏低。

(5)血钠：降低，但亦可正常。 (6)钙、磷：血钙低，血磷高。 2.尿液化验

(1)尿量：少于400ml／d，乃至或无尿。 (2)尿蛋白：多为+～++或以上，以中小分子蛋白为主。

(3)尿比重：低于1.015。

(4)尿渗透浓度；低于350mmol／L。 (5)尿钠：排泄增多，＞20～60mmol／L。 (6)尿尿素氮与血尿素氮之比＞1。 (7)钠排泄分数：＞1。

(8)自由水清除率：趋向“零”或为正值。 (三)特殊检查

B超、KUB X线平片示双肾轮廓增大。 (四)诊断标准

1.有引起肾小管坏死的疾病。

2.尿量减少＜400ml／d，尿蛋白+～++或以上。 3.进行性氮质血症，Scr每日增加约44.2～176.8μmol／L，BUN为3.6～7.2mmol／L，Ccr较正常下降50％以上。

4.B超显示双肾体积增大。 (五)鉴别诊断

1.慢性肾功能不全 可据病史、症状及B超检查进行鉴别。但要注意在原有慢性肾功能不全基础上的急性。肾功能不全(即ARF or CRF)。 2.肾前性少尿见下表。

肾前性少尿与急性肾小管坏死的鉴别表

尿常规 常 尿比重 尿渗量＞1.020 ＞＞1.3 ＜20 ＜1 ＜1 ＞40 ＜-20 （mmol/L） 500 尿/血渗量 尿钠（mmol/L） 钠排泄分数（%） 肾衰指数（mmol/L） 尿/血肌酐 自由水清除＜20 ＞-1 ＞1 ＞2 ＜1.1 ＞40 1.016 ＜350 肾前性 正急性肾小管坏死 pro+～++，可见颗粒管型 ＜率（ml/h） 3.急进性肾小球肾炎 (1)起病类似于急性肾炎。 (2)可在短期内发展至尿毒症。 (3)肾活检有大量新月体形成。 (4)预后较差。 【治疗】 1.保守疗法

(1)维持期(少尿期)： 1)卧床休息。

2)饮食与水的摄入：早期应严格蛋白质0.5g／(k.d)，并保证每日热量供给(为6.6～8.7MJ)，以减少体内蛋白质的分解。给予20％脂肪乳500ml／d(可提供4.4MJ)、葡萄糖及各种维生素，并可适当给予胰岛素。每日人液量应不超过前1日尿量加大便量加呕吐量加引流创口渗液加500～1000ml。

3)纠正高钾血症：血钾超过5.5mmol／L即为高钾血症，若超过6.5mmol／L，则需积极处理。可给予：①10%葡萄糖酸钙溶液10ml静脉注射。②5％碳酸氢钠溶液250ml静脉滴注。③25％葡萄糖溶液500ml加入胰岛素16～20U静脉滴注。④紧急血液透析。 4)纠正酸中毒：5％碳酸氢钠溶液100～250ml静

脉滴注。

5)控制感染：选择无肾毒性的抗生素治疗。 (2)多尿期：重点仍是维持水、电解质及酸碱平衡。此期仍有高钾的可能，同时应注意防止各种并发症。约1周后，血尿素氮及肌酐可逐渐降至正常，此时饮食中应增加蛋白质。

(3)恢复期：无特殊治疗，避免使用肾毒性药物，并定期随访肾功能。肾功能的恢复约需半年至1年时间。

2.透析疗法：可选用腹透或血透。

在急性肾功能衰竭时多强调早期透析或预防透析，即在诊断明确而尚未出现并发症之前即行透析治疗，以提高存活率。 【预后】

急性肾小管坏死为临床重症，死亡率高达50％，其原因主要是合并多器官功能衰竭，约有5％可转为慢性肾功能不全，而需终身透析。