附表5
禹州市中小学综合实践活动申报备案表
成果名称 成果类型 申报人姓名 所在单位 填表日期
禹州市教研室制
1
成果名称 研究性学习 □社会实践与社区服务 □技术教育类 □社团活动类（请打“√”） 性别 联系 电话 电子 邮箱 所在 学校 研究性学习的阶段 民族 出生 年月 成果类型 指导教师 工作单位 邮政编码 成果完成小组 （社团）组长 学生活动 教师活动 起止时间 第一阶段 综 合 实 践 活 动 简 介 第二阶段 第三阶段
2
小课题实施阶段 第四阶段 评价、总结与反思阶段 学 校 评 价 意 见 3
推荐意见教育总支推荐意见 盖 章 年 月 日 审批 意 见 盖 章 年 月 日 教研室审批意见
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