耳鼻喉科质量持续改进记录(PDCA改进)

耳鼻喉科质量持续改进记录（PＤCA改进） 项目名称 问题陈述 规范耳鼻咽喉科住院病历书写与提高病历质量 分析耳鼻咽喉科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能,制定能持续改进病历质量的具体措施、方案,如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。 预期目标 到2０１４年1月将耳鼻咽喉科住院病历书写规范化,质量从格式到具体内容均提高,要求每月终末住院病历缺陷率达到5%以下。 项目责任人 组员 根本原因分1、原因分析： 析(围绕人、项目组成员从人、程序、制度、流程、环境等5个方面去寻找制度、流程、影响耳鼻咽喉科住院病历书写质量的可能原因。 工作环境进行分析) 大病历、首次病程记录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录-经管医师、轮转医师、低年资医师书写:经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱,致使病历书写内容质量不高,工作量大时,及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现,直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量. 手术记录、术后首次病程记录－主管医师(组长）书写:基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量,检验结果不常查看,影像学检查结果经常查看. 病历书写规范掌握欠佳，理解不足。 程序：电子病历系统方面,病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。系统缺乏人性化、易用性,没有自动纠错功能、错误提醒功能,包括质控提醒功能。病历模板质量不一、模板多、杂,未经科室审定、筛选，统一模板． 环境： 医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。 2、确定主因 影像病历书写规范与质量有:低年资、轮转医师书写,高年资医师极少书写与检查;模板量多质量不齐,未统一；检查制度落实不够;病历书写规范掌握欠佳. 起始时间 责任人 分阶段实施内容 实施措施 1、 参照《卫生部印发病历书写基本规范(全文)》书写标准,完成各级医师的病历书写知识培训. ２、参照《天津市第五中心医院病历质量检查与管理试行规定》,进一步提高耳鼻咽喉科医师病历书写质量,注重病历质量重点的培训。 ２0１３年8 月—９月份 1．收集质控部门有关2013—01月至2０１3—06月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点,作为质控监控点和改进重点. 2．将病历书写扣分在1０分以上的部分收集一起,打印成册，分发给各个医师。 2013年１0 月份 1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力,减少书写时间,提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题。 2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一步提高病历书写质量. 耳鼻咽喉科质控点:失分点,超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人) 3．针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程记录中存在与大病历大段粘帖,未精简”问题,在首次病程记录的模板上加“请简化现病史”的提醒;在入院１,2天书写病程录需要检查、影像结果,加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等. 20１3年7月 份 4．参考其它医院优秀模板，如北大医院知情同意书等，取长补短，进一步提高模板质量。 2013年11月 起 1．每季度评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的奖金将给获胜者。 2．科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内容,并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习,分析仍然存在的问题,群策群力，提出改进建议并落实。 3．随机抽查质控:由科主任进行不定期抽查,重点在病历及时性上、关键扣分点上，并在科务会上公布。 评估改进效 果 本科20１3年1月份的终末住院病历缺陷率为9。10％，通过持续改进，使住院病历缺陷率逐渐下降，要求在2014年１月份以后每月终末住院病历缺陷率达到5%以下。 标准化和项 目分享 通过项目改进，建立了耳鼻咽喉科住院病历标准化书写规范: 1．建立结构化通用高质量模板； 2．建立耳鼻咽喉科病历质控关键点:失分点,超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人） 3．定期、不定期抽查质控,并在科务会上反馈,进一步提高病历书写质量。 遗留问题有待进一步解决： 通过改进,本次已基本达到项目目标,但与院部下达的各项相关要求仍有很大差距,特别是病历书写及时性等方面,项目组成员认为，下一阶段重点在提高病历书写及时性等方面,作为下一个PＤCA改进项目。 资料保存 表单记录 本科及质控部门检查、评价表单 会议记录 每月质控√ 检查指标