病历质量检查单项否决项目

病历质量检查单项否决项目

2010四川省病历质量检查委员会发布，对以前的标准有较大的修改，现将单项否决公布如下：

一、16项单项否决丙级病历（重度缺陷）

1、首页空白

2、无入院记录

3、无手术同意书或无患方签字

4、无麻醉同意书或无患方签字

5、无麻醉记录

6、无手术记录

7、出院病人无出院记录

8、死亡病人无死亡记录

9、患者入院不足24小时的无24小时内入出院记录（按常规病历书写者除外）

10、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录（按常规病历书写者除外）

1

11、新生儿性别错误

12、输血缺血型鉴定或合血结果报告

13、篡改、伪造病历

14、无长期医嘱单

15、因病历书写错误错误有医疗事故隐患

16、打印病历模糊不清

二、43项单项否决乙级病历（严重缺陷）

1、出院主要中西医诊断填写错误或漏填主要诊断

2、血型漏填

3、传染病漏报

4、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成

5、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者（特殊情况者必须说明原因）

6、入院记录不是由具备执业医师资格的本院医师书写，（入院记录必须由具备执业医师资格的本院医师书写）

2

7、无体格检查

8、无专科体格检查

9、首次病程记录无主要诊断的诊断依据（包括中医辨病辨证依据及西医诊断依据）

10、首次病程记录无诊疗计划（包括中医理、法、方、药及调护）

11、入院48小时内无主治医师或以上职称首次查房记录

12、无病危通知书

13、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录，（特殊情况酌情处理）

14未能在抢救结束后规定时间内（6小时）及时完成抢救病人抢救记录

15、死亡病人无死亡病例讨论记录

16、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成

17、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录

18、会诊病人无会诊记录（会诊单）

19、输血病人无输血治疗知情同意书或医患双方签名

3

20、无特殊检查、特殊治疗同意书及医患双方签名

21、无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书及医患双方签名

22、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论

23、手术同意书无医方签名

24、改变术式无注明无医患双方签字

25、麻醉同意书无医方签字

26、24小时内未按规定书写手术记录

27、无手术安全核查记录

28、无术后首次病程记录

29、无按规定手术应经过审批或授权的记录（即手术审批单）】

30、无新生儿出院记录

31、出院记录未在患者出院后24小时内完成

32、死亡记录未在患者死亡后24小时内完成

4

33、死亡记录中的死亡时间与病历中其他医疗文件不吻合

34、死亡讨论记录未在1周内进行

35、死亡讨论主持人不具备副高以上职称或科主任职务

36、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

37、在病历中摹仿或替代他人签名

38、违规涂改病历（用褪字、涂黑、粘贴、刀刮等方法）

39、医嘱无执业医师签名

40、无临时医嘱单

41、病历记录缺页

42、因病历书写错误有医疗纠纷隐患

43、未将诊疗中使用的特殊材料合格证粘贴如病历中

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