健康干预

上消化道出血

[讲解病因]

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的上段空肠及胰和胆等脏器病变引起的出血。

引起上消化道出血的病因很多，常见的有：消化道溃疡、食管、胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜损伤(如出血糜烂性溃疡，应激性溃疡)、胃癌、食管贲门粘膜撕裂及全身性疾病(如白血病，尿毒症)等。

[说明表现]

1．呕血、黑便 为上消化道出血的特征性表现，患者均有黑便，但不一定有呕血，有呕血者一定伴有黑便，呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样。

2．失血性周围循环衰竭 头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、乏力、精神萎靡、烦躁不安、意识模糊等，患者排便时或排便后易晕倒在地。皮肤湿冷、脉细速、血压下降、心动过速等。

3．发热 一般不超过38.5℃，可持续3—5天。

4．氮质血症 上消化道出血后血中尿素氮的浓度升高，一般于一次出血后数小时血尿素氮升高，3-4日后恢复正常。

[介绍治疗]

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1．急救措施 迅速补充血容量，包括输液、输血，根据患者失血量和中心静脉压决定输液量和速度。必要时先用右旋糖酐或其他血浆代用品。

2．止血措施

(1)药物止血 去甲肾上腺素4—8mg+100mL冰盐水口服，以及西咪替丁、垂体后叶素等。

(2)食管胃底静脉曲张破裂出血者可采用三腔二囊管压迫止血或内窥镜下注射硬化剂到曲张的静脉止血

(3)胃内降温止血法 用冷盐水反复洗胃。

3．手术治疗 经内科积极治疗而不能止血者应尽早考虑手术治疗。

[重点解释]

1．饮食

(1) 出血活动期禁食。

(2)出血停止后

①消化性溃疡引起的出血者 出血停止6h后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食。流食和水温不宜过热，以后可改为半流质饮食、软食，给营养丰富易消化的食物。开始少食多餐，以后改为正常饮食，不食生拌莱、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等。

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②食管胃底静脉曲张破裂出血者 出血停止24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，钠和蛋白质的摄人，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺食物(如：花生、苹果、瓜子、核桃、鱼和排骨等)，应细嚼慢咽，避免损伤食管、粘膜而再次出血。

2．活动

(1)重者绝对卧床休息，注意保暖，平卧位抬高下肢，呕血时头侧向一边，尽量减少不必要的搬动。

(2)轻者卧床休息，可下床上厕所。

(3)治愈后生活应有规律，注意劳逸结合，体力和脑力相互调剂。

3．复查时间及指征 有呕血、黑便、上腹部不适随时复查。

[特殊交待]

1．消除紧张情绪，积极配合治疗，保证睡眠，减少和消除外界的刺激，以减少出血，促进止血。

2．出血时应卧床休息，头侧向一边，保持呼吸道通畅，防止呕血吸入气道。

3．加强口腔护理，保持皮肤清洁，预防并发症。

4．插三腔二囊管的患者积极认真配合治疗及护理。

5．患者学会自我护理，消除各种出血诱因，如避免过度疲劳，控制饮食等。

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肝 硬 化

[讲解病因]

肝硬化是由一种或指多种原因长期持续或反复作用于肝脏而造成的弥漫性肝脏损害。

病因 国内以病毒性肝炎所致的肝硬化最常见，主要为乙型肝炎，其次为丙型肝炎(甲型肝炎一般不会发展为肝硬化)。此外血吸虫病、酒精中毒、药物或工业毒物、胆汁淤积也可引起肝硬化。循环障碍，包括慢性心功能不全、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞等使肝脏长期瘀血，肝细胞缺氧坏死。肠道感染或炎症、代谢障碍营养失调等亦可促使肝硬化。

[说明表现]

1．代偿期 症状轻，缺乏特异性，常见乏力、食欲不振、恶心、厌油腻、腹胀、上腹不适、腹泻及消瘦等。症状间歇性出现，劳累时加重，休息或治疗后缓解。体征：一般状况好，面部轻度色素沉着，肝脏轻度肿大，可有轻度压痛，脾脏轻、中度肿大，肝功能在正常范围内或轻度异常。

2．失代偿期 主要为肝功能减退和门静脉高压所致的症状。

(1)肝功能减退

①全身症状和体征 乏力、消瘦、低热等，一般情况及营养状况差，面容憔悴、面色灰暗、黝黑，呈肝性面容，有肝掌和蜘蛛痣。

②消化道症状和体征 食欲不振、上腹不适、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、黄疽等。

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③出血倾向及贫血。

④内分泌失调。

(2)门静脉高压症

①脾肿大。

②侧支循环的建立和开放 食管下端和胃底静脉曲张，腹壁和脐周静脉曲张，痔核形成。

③腹水 部分腹水患者可伴有胸水。

(3)并发症 上消化道出血、感染、肝性昏迷、原发性肝癌、肝肾综合征、电解质紊乱。

[介绍治疗]

1．支持疗法 休息，给葡萄糖液、复方氨基酸、白蛋白、少量的血制品等，注意维持水和电解质、酸碱平衡。

2．药物治疗 采用促进肝细胞再生和解毒作用的药物，如肝太乐、肌苷和维生素。

3．腹水治疗 水在1000mL／d左右，钠在2.0g／d左右，应用利尿剂，如安体舒通、双氢克尿噻、速尿等。也可采用导泻、腹腔穿刺放液、腹水浓缩回输等方法。

[重点解释]

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1．饮食

(1)代偿期饮食 高热量、高蛋白质、高维生素、易消化、无刺激性、纤维素少的饮食，适当动物脂肪，饮食营养是改善肝功能的基本措施之一，一般要求每日总热量在8 368—12 552kj(2000—3000kcal)。

(2)失代偿期饮食 根据不同病情给予不同饮食护理。

①血氨偏高者，应蛋白质或禁食蛋白质，病情好转后可逐渐增加蛋白质的量，补充足量的维生素B、C、A、D、K和E等。

②腹水患者，给予低盐或无盐饮食，严重者，每日的入水量。多进食水果、鸡、肝、新鲜蔬菜等。

③食管静脉曲张者，应禁烟酒，避免进食粗糙、坚硬或刺激性食物如油炸食物、花生、咖啡、浓茶等。进食时应细嚼慢咽，药物应磨成粉末。以防引起食管或胃底静脉破裂出血。

2．活动 代偿期患者宜适当减少活动，注意劳逸结合，可参加轻便工作，以不疲劳为度。肝功能失代偿期或有并发症者应以卧床休息为主，有腹水者给予半卧位。

3．复查时间及指征

(1)对病情稳定，临床无症状者须1-2个月复查一次肝功能、肝脾B超。

(2)有并发症出现，如突然出现大量呕血、排黑便或出现性格、行为失常、讲话颠三倒四、双手扑击样震颤等立即送医院抢救；有感染、肾功能衰竭、电解质和酸碱平衡紊乱及怀疑有原发性肝癌时应

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及时到医院就诊。

[特殊交待]

1．保持良好的精神状态和充足的睡眠时间，避免过度疲劳。

2．家属和患者学习肝硬化的一般知识，自我护理，如在家可测腹围、记尿量、测体重等。

3．关心、支持、安慰患者，创造安静、舒适的休养环境。

4．预防感染，预防口腔、皮肤并发症。

5．保持大便通畅，以防解大便时腹腔内压力突然升高诱发出血。

6．应用利尿剂时注意水、电解质的平衡，定时测量腹围及体重，准确记录出入液量。

肝 性 脑 病

[讲解病因]

肝性脑病系指严重肝病引起的肝脏功能衰竭而导致代谢紊乱、中枢神经系统功能失调的综合征。此病的原发病以肝炎后肝硬化最为常见，以及重症中毒性肝炎、原发性肝癌、药物性肝病、门静脉分流术后及弥漫性肝病终末期。半数以上有诱因。

诱发因素：上消化道出血；感染；低钾血症；摄入高蛋白饮食、含氮药物使血氨升高，超过肝代谢去氨能力；大量利尿或放腹水；大手术、麻醉、安眠药物和饮酒等。

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[说明表现]

I期(前驱期)：轻度的性格改变和行为异常。表现为欣快、激动或沉默寡言、衣冠不整、随地大小便、步态失调、哭笑无常，一般无神经系统体征，脑电图正常，有扑翼样震颤，历时数天至数周，易被忽视。

Ⅱ期(昏迷前期)：以意识错乱、行为失常为主。定向力和理解力均减退，言语不清、书写障碍，不能完成简单的运算及智力测试，常有幻觉、恐惧、躁狂，有明显的神经体征及扑翼样震颤的存在，脑电图出现异常。

Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡及严重精神错乱为主，神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，但可以唤醒，有神志不清和幻觉，肌张力增加，四肢被动运动有抵抗力，有扑翼样震颤，锥体束征呈阳性，脑电图有异常波。

Ⅳ期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时各种反射均消失，肌张力减退，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度，脑电图明显异常。

[介绍治疗]

1．及时纠正诱因。抗感染，加强皮肤、口腔护理，注意保暖，定时翻身，注意饮食卫生，给予止血。禁用吗啡、巴比妥、氯丙嗪类药物。

2．减少肠道内毒物生成和吸收。减少或暂停蛋白质饮食，以碳水化合物为主要食物；灌肠或导泻清除肠道内的毒性物质；抑制肠道细菌生长，口服新霉素或氨苄青霉素等抗生素；每日口服乳果糖

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30—60mL使肠内呈酸性，减少食物在肠道内的聚积；给予50％的硫酸镁30-60mL导泻或生理盐水灌肠，保持大便的通畅。

3、促进有毒物质的清除，纠正氨基酸的代谢紊乱。

(1)药物降氨 谷氨酸类、精氨酸、Y-氨络酸、左旋多巴。

(2)静脉滴注复方氨基酸，增加支链氨基酸，纠正氨基酸代谢的不平衡。

4、对症治疗 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，防止脑水肿和继发感染、休克、出血等。可输新鲜血。

[重点解释]

1、饮食

(1)昏迷期饮食 禁食蛋白质，每日供给热量6276-8368kJ(1 500-2000kcal)和足量的维生素，以碳水化合物为主，鼻饲用蔗糖或葡萄糖可加入3—6g必需氨基酸，或静脉滴注25％的葡萄糖液维持营养。

(2)清醒期饮食 开始给蛋白质20g／d，以后每隔3-5天增加10g／d，短期内不超过40-50g／d，逐渐增加蛋白质，可防止再度昏迷，最好以植物蛋白为主，少食脂肪。

2．活动 卧床休息，围床栏以防从床上跌下，外出时要有人陪伴以免发生摔伤等意外。

3、复查时间及指征

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(1)按医嘱定时复查。

(2)如出现思维过程变化，行为异常，讲话颠三倒四，双手扑翼样震颤，睡眠时间倒错等立即送医院就诊。

[特殊交待]

1．注意观察和判断病情，定时测血压、脉搏、呼吸、体温，特别注意有无精神错乱、嗜睡、扑翼样震颤，以便及时处理。

2．防止感染及并发症的发生，做好口腔、皮肤、呼吸道和泌尿道的护理，定时翻身，预防褥疮，保持呼吸道通畅，吸氧。

3．抽搐时取下假牙，加以牙垫。

4．保持大便通畅，可用生理盐水灌肠或用弱酸性液(盐水加白醋)保留灌肠，禁用肥皂水灌肠。

5．记24h出入量，防止大量进液或输液，避免大量放腹水或利尿。

6．不能使用止痛、麻醉、安眠和镇静等药物，如吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、杜冷丁、速效巴比妥类药物等，如需要可用安定、东莨菪碱、苯巴比妥钠等，但用量要少，只能用常用量的1／2—1／3。

7．治愈后预防各种诱发原因的出现，避免急性感染，如呼吸道感染、泌尿道感染，积极防治消化道出血等。

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病 毒 性 肝 炎

[讲解病因]

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的弥漫性肝细胞炎性疾病。目前为止发现至少有5种明显不同的病毒，因而分为甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎。传染源为肝炎患者及病毒携带者。甲肝通过消化道传播发病，经口途径为主要传播方式，多见于儿童、青少年；乙肝主要通过血液及母婴传播，日常生活接触也是传播方式之一；丙肝最主要的传播途径是输血或血制品；丁肝只有乙肝患者才有可能感染，可与乙肝同时感染或重叠感染，传播途径如乙肝，但极少母婴传播；戊肝主要通过粪—口途径传播，妊娠妇女患戊肝病情较重，会危及胎儿。

甲型肝炎是由甲肝病毒(HAV)经消化道侵人人体后，进入血流，形成病毒血症，然后侵犯肝脏，在肝细胞内引起病理变化。乙型肝炎不是因HBV在肝细胞内复制而直接损害肝细胞，而是通过一系列免疫反应使肝脏受累。

[说明表现]

潜伏期：甲型肝炎15-45天，乙型肝炎45-150天，戊型肝炎15—125天。

1．急性黄疸型肝炎

(1)黄疸前期 可有畏寒、低热、乏力、食欲减退、恶心、厌油腻等症状，部分患者有上感表现，此期持续一周左右。 (2)黄疸期 在黄疸出现前先发现尿黄，随后出现巩膜与皮肤黄染，黄疽严重者大便呈陶土样，皮肤瘙痒，此期一般持续2-6周。

(3)恢复期 黄疸及症状逐渐减轻至消失，肝功能恢复正常，本期持续1个月左右。

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2．急性无黄疽型肝炎 较急性黄疽型多见，约占急性肝炎病例90％以上，临床表现与黄疸型相似，但无黄疸，且症状较轻，急性期不易发现，易成慢性。

3．慢性肝炎 部分乙型肝炎及丙型肝炎迁延不愈，病程在半年以上，多数有明显的症状，如乏力、食欲不振、腹胀等，部分患者有黄疽、蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大，可有压痛、叩击痛。

[介绍治疗]

病毒性肝炎目前尚无理想的特效药物治疗，适当休息、合理饮食及适当的护肝药物是目前治疗肝炎的主要手段，常用的药物有护肝药、抗病毒药、降酶药、免疫口服制剂。

1．急性肝炎 目前主要是支持疗法，应用2—3种护肝药物如肝太乐、维生素C等。不能进食者可用静脉滴注以保证人量。

2．慢性肝炎

(1)抗病毒药物 如阿糖腺苷，干扰素、聚肌胞等。

(2)免疫增强剂 如转移因子，胸腺肽等。

(3)中草药如五味子制剂、肝炎灵等。

[重点解释]

1．饮食 急性肝炎患者给予清淡的流质或半流质，进食少者可由静脉补充水分及维生素，维持身体的各种需要。食欲改善后，适当增加热量及蛋白质，鼓励多吃水果和蔬菜，不食不洁食物，不食

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高糖和高脂饮食，防止并发糖尿病及脂肪肝。

2．活动 各型肝炎在活动期均要注意休息，症状减轻，则动静结合。发病期以卧床休息为主，恢复期可以从事轻工作，适当进行体育锻炼，以无疲乏感为度，临床治疗三年内均应避免剧烈体育活动及粗重体力劳动。

3．复查时间及指征 病毒性肝炎特别是慢性肝炎常出现病程反复，应坚持复诊，一般肝功正常后三个月内每半个月进行肝功复查，三个月后每一个月复查一次，半年后每年二次。如出现下列情况须及时就诊：乏力、纳差、恶心、呕吐、尿黄、皮肤巩膜黄染、腹部不适等。

[特殊交待]

1．急性肝炎应强调早期卧床休息，至症状明显减轻。卧床休息是各种肝病的主要治疗手段。

2．慢性肝炎患者应了解复发的诱因，如酗酒、劳累、不合理用药、不良情绪等，应尽量予以避免，以减少复发的机会。

3．保持良好的精神状况，在病情稳定期，适当加强体育锻炼，增强体质。

4．做好消毒隔离，食具用品可用含氯消毒剂浸泡或开水煮沸30min，床上用品可暴晒6h。

5．培养良好的个人卫生习惯，养成饭前便后洗手的习惯。

6．勿滥用护肝药物，用药前应咨询医生，进入恢复期一般选用1—2种药物即可。

7．加强自身防护，防止交叉感染，做好家庭隔离，节制性生活，少食罐头食品。

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细菌性痢疾

[讲解病因]

细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌所引起的急性肠道传染病，传染源是患者、带菌者和慢性菌痢患者。它是通过患者的粪便污染食物和水等经口传播感染，是最常见的肠道传染病，终年都有散发。

[说明表现]

主要的临床表现为发热、腹痛、排脓血便和里急后重。

1．普通型(典型) 具有全身中毒症状，畏寒，发热，体温可高达39℃，并有恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻。大便最初为淡黄色水样，很快转为典型的脓血便，每日十余次至数十次，里急后重感明显，严重者可有大便失禁、脱水、电解质紊乱及酸中毒。

2．轻型(不典型) 多无全身中毒症状，体温正常或稍高，腹痛、腹泻均较轻，大便每日3-5次，呈水样或糊样，偶有粘液，但无脓血，病程3-7天，常易误诊为急性肠炎。

3．中毒型 多见于体质较好的儿童。急起高热，体温可高达40℃以上，伴寒战。迅速出现严重毒性症状，如精神萎靡、嗜睡、躁动或惊厥等。肠道症状大多不明显或出现较晚。

[介绍治疗]

1．抗菌治疗 首选复方新诺明、氟哌酸、呋喃唑酮、庆大霉素、氨苄青霉素等，疗程一般为7天左右，因痢疾杆菌易产生耐药性，必要时联合应用抗菌药物，以加强疗效。

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2．对症治疗

(1)腹痛、里急后重者，可用解痉药阿托品、6—2等。

(2)高热可用药物降温或物理降温。

(3)出现循环、呼吸衰竭，对症治疗。

[重点解释]

1．饮食

(1)急性期高热时，给予高热量、易消化清淡流质，不能饮牛奶，多饮水，不能口服者静脉滴注。

(2)病情稳定，腹泻次数减少后，供给少渣、无刺激性饮食，可由少渣、少油、半流质过渡到软食，如粥、面条、鱼丸、菜泥等。

2．活动 急性期卧床休息，高热时绝对卧床休息，慢性菌痢适当休息。

3．复查时间及指征 急性菌痢一般预后良好，不须复诊。慢性菌痢者应定期门诊复查。如出现下列情况须随时复查：腹痛、腹泻、里急后重、粘液便或脓血便。

[特殊交待]

1．观察大便的性质、次数及量，及时留取标本送检，中毒性菌痢的患者，做好抢救准备。

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2．患者由于腹泻，肛门部易发生糜烂，要用柔软布擦拭肛门，腹痛时可用热水袋热敷，为防脱肛，坐盆时间不宜过长，排便时不要太用力。

3．补充水分是很重要的，可适当饮用茶水或果汁，忌食多渣和刺激性食物。

4．消化道隔离，注意粪便、便器和尿布的处理，消化道隔离至症状完全消失、粪便培养三次阴性。

5．隔离期间患者的食具、便器单独使用，消毒房间，家具、地面可用消毒液擦拭。

6．急性期、高热期加强口腔护理。

7．做好粪便管理、饮水管理和食物管理，养成饭前便后洗手的习惯，不吃生冷不洁的食物，搞好环境、饮食卫生。

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