康复治疗评定表 病案号：
床 号：
姓名:_______ 性别:______ 年龄:_______ 职业:________ 联系电话:_________ 诊断:____________________ ______________ 病程:_______ 利手: 左（ ）、右（ ） 主诉（病史摘要）：
基础病/并发症：
Brunnstrom运动功能分级： 上肢 级、 手 级、 下肢 级 坐/站平衡：坐位_____级 站位_____级 协调障碍：上肢 下肢 肌力评定：______肌 级、 ______肌 级、 ______肌 级、 ______肌 级
______肌 级、 ______肌 级、 ______肌 级、 ______肌 级
肌张力： ______肌 级、 ______肌 级、 ______肌 级、 ______肌 级 深感觉:_____ 浅感觉:_____ 巴氏征:左 右 踝阵挛:左 右 ROM/疼痛/肿胀：
ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右 其它： 康复目标：
目前要解决的主要问题：
康复计划（措施）:
病例讨论意见：
功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名：
复查日期： 签名： Brunnstrom运动功能分级： 上肢 级、 手 级、 下肢 级 坐/站平衡：坐位_____级 站位_____级 协调障碍：上肢 下肢 肌力评定：______肌 级、______肌 级、______肌 级、______肌 级
______肌 级、______肌 级、______肌 级、______肌 级
肌张力： ______肌 级、______肌 级、______肌 级、______肌 级
深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左 右 踝阵挛:左 右 ROM/疼痛/肿胀：
ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右 病例讨论意见（目标）： 康复计划（措施）：
复查日期： 签名： Brunnstrom运动功能分级： 上肢 级、 手 级、 下肢 级 坐/站平衡：坐位_____级 站位_____级 协调障碍：上肢 下肢 肌力评定：______肌 级、______肌 级、______肌 级、______肌 级
______肌 级、______肌 级、______肌 级、______肌 级
肌张力： ______肌 级、______肌 级、______肌 级、______肌 级
深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左 右 踝阵挛:左 右 ROM/疼痛/肿胀：
ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右 病例讨论意见/出院评价： 康复计划（家庭训练）：
康复治疗记录
日期 上周进步 治疗计划 反应情况 签名
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