医院感染预防与控制评价规范
评价内容
一、医院感染组织管理
二、医院感染预防与控制知识的培训与教育
三、医院感染监测
四、医院感染预防与控制措施
五、重点部门医院感染的预防与控制
六、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。
评价方法
1、 采取现场评估和查阅资料相结合的方法,对医院感染管理工作进行评价。
2、 现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。
3 、医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析,促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。
一、医院感染组织管理
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1、组织、制度建设与落实
2、医院感染管理部门职责
对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、
无菌操作技术、医疗废物管理等
工作提供指导。
3、医院感染相关部门、科室的
医院感染管理职责与落实
二、培训与教育
1、有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和培训内容。
2 、有培训责任部门,根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容,并有考核。
3 、各级各类人员应掌握本部门、本岗位相应的医院感染预防与控制知识与技能。
三、监测
1、基本监测要求
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1.1 有医院感染监测计划,有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测,监测方法规范。
1.2 对监测资料有定期(至少每季度)分析、总结与反馈,能体现持续质量改进。
1.3 根据需要开展现患率调查,调查方法规范。
1.4 宜开展医院感染预防与控制措施,如手卫生、术前正确皮肤准备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。
1.5 有信息系统的医院,宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测、分析,其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用。
2、目标性监测要求
2.1 应有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的监测计划与控制措施,并落实。
2.2 有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的监测。
2.3 对目标性监测工作有定期(至少每季度)检查、自查,对监测资料有定期(至少每季度)总结、分析与反馈,能体现持续质量改进。
3、医院感染暴发的报告与处理
3.1 有医院感染暴发报告流程与处置预案。
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3.2 相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。
3.3 有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。
四、措施
1、手卫生
2、 清洁、消毒与灭菌
2.1基本要求
2.1.1 环境、物体表面无尘、无污渍。
2.1.2 医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识与技能。
2.1.3 对重点部门清洁、消毒和/或灭菌工作有定期的检查、总结分析与反馈,提出改进措施。
2.2 消毒药械的管理
2.2.1 应有感染管理部门对医院购置消毒药械的审核意见。
2.2.2 消毒、灭菌产品符合国家相关规定,证件齐全,质量和来源可追溯。
2.2.3 对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈,能做到持续质量改进。
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3、隔离
3.1 医务人员知晓本岗位的隔离知识与技能。
3.2 对重点部门隔离工作有定期的检查、总结分析与反馈,提出改进措施。
4、一次性使用无菌医疗用品的管理
4.1 有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程,有相关记录。
4.2 有一次性使用无菌医疗用品感染监测与报告制度与程序,有改进措施并得到落实。
5、主要感染部位的医院感染预防与控制措施
(呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染)
5.1 医院应制定相关感染预防与控制相关管理制度和操作流程,并落实。
5.2 医护人员应评估患者发生相关部位感染的危险因素,实施预防和控制感染的综合措施,包括落实无菌操作、手卫生、护理等相关措施。
5.3 开展重症监护病房相关感染部位的目标性监测。
5.4 目标监测资料有定期(至少每季度)分析、总结、反馈及持续质量改进。
五、重点部门医院感染的预防与控制
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1、重症医学科、新生儿病房及重症新生儿监护病房
1.1 布局合理,要有单独的隔离房间。
1.2 手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合WS/T 313的要求。
1.3 新生儿要有暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度及流程,并落实;
要对消毒效果进行定期监测。
1.4 有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染等的制度及措施。
1.5 了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。
2、感染性疾病科
2.1 建筑布局、医疗设备和设施基本符合医院感染预防与控制有关规范。
2.2 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
2.3 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责,并落实。
3 、手术室
3.1 手术室布局合理,分区明确,标识清楚,洁污区域分开。
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3.2 医务人员知晓各工作区域功能及要求,并有效执行。
3.3 有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
3.4 在手术室内消毒的手术器械及物品,应达到WS 310.1、WS 310.2和WS 310.3的要求。
3.5 手术室工作区域,手术全部完毕后,应进行彻底清洁与消毒;连台手术之间,应及时对手术间进行清洁、消毒处理。
4、 血液透析中心(室)
4.1 布局和流程应满足工作需要,符合医院感染预防与控制要求。
4.2 有满足工作需要的设备及物品,如水处理、复用设备、职业防护物品等。
4.3 有患者管理制度,对初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒感染的相关检查,每半年复查一次,上述患者应在隔离透析治疗区(或间)进行专机血液透析。
4.4 定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗,冲洗后检测消毒剂残留量,有记录。
4.5 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程,有完整的水质量监测记录。
4.6 透析器复用的,有相应的管理制度和流程,符合国家相关规定。
5、内镜中心(室)
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5.1布局合理,有符合医院感染预防与控制要求的清洗、消毒与储存空间。
5.2内镜及其配件的数量应满足患者诊疗工作的需要,并配备合适的清洗、消毒与灭菌设备。
5.3有内镜清洗、消毒、灭菌与无菌操作等制度并落实,有消毒灭菌效果的监测并记录。
5.4有针对内镜诊疗特点的医院感染预防与控制知识培训,并记录,医务人员知晓相关内容。
A.5.7.5内镜清洗消毒的相关管理要求应符合WS 507的要求。
A.5.7.6有医院感染预防与控制包括内镜清洗与消毒工作的自查、检查、总结分析及持续质量改进。
6、临床检验科(实验室,含输血科)
6.1至少每季度分析常见细菌、药敏试验及细菌耐药性监测结果并反馈,包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和耐药趋势等,为医院抗菌药物管理提供依据。
6.2有临床标本采集、运送、交接、处理和保存过程等相应的生物安全制度与流程,有培训与考核,防护设施齐备、合理、完好,医务人员知晓并能正确操作。
6.3有标本溢洒处理流程,有各种传染病职业暴露后的应急预案,有发生生物安全事项的登记、上报。
6.4有适当的生物安全警示标识。
6.5有微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
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6.6消毒、样品收集、取用等有相应的过程记录。
6.7有医疗废物的处理制度与流程;有落实措施;有明确的责任人。
6.8能配合医院感染流行病学病原微生物的检测。
6.9手卫生设施合格;有针对不同情况的消毒措施并实施,并定期监测各种消毒用品的有效性。
6.10有定期检查、分析、反馈和持续质量改进。
7、医院消毒供应中心
7.1 应采取集中管理的方式,对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收,集中清洗、消毒、灭菌和供应,相应工作符合WS 310.1的要求。
7.2 消毒供应中心相对,周围环境清洁,无污染源,内部环境整洁,通风、采光良好,分区明确并有间隔。
7.3 有基本消毒灭菌设备、设施。
7.4 污染物品由污到洁,不交叉、不逆流。洁、污染物品分别有专用通道。
7.5 有清洗、消毒及灭菌技术操作规范,并符合WS 310.2的要求。
7.6 有清洗、消毒与灭菌质量控制、监测、医务人员防护等的制度与流程,符合WS 310.3的要求,并落实。
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7.7 消毒供应中心清洗、消毒与灭菌效果监测落实到位,并有原始记录与监测报告。
7.8 消毒供应中心人员知晓相关制度、本岗位职责、操作技能与知识,并执行。
六、医务人员职业暴露和感染的预防与控制
1、有医务人员职业暴露与感染的预防与控制的规章制度,并落实。
2、医务人员在诊疗工作中采取标准预防的原则和相应的措施。
3、有根据医务人员在工作时的感染风险程度采取分级防护的规定,防护措施适宜。
4、医务人员使用的防护用品符合国家有关标准,配置完整、充足,便于医务人员获取和使用。
5、有医务人员发生医院感染的监测、报告制度与处理程序。
6、医务人员知晓本部门、本岗位职业暴露和防护的知识与技能。
7、有职业暴露的应急预案,处置流程明确。
8、有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料,并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。
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