j交安工程自检表格

档案管理咨询意见

第 10 号

关于提交交安工程用表表样的报告

同源高速公路建设管理处：

根据贵处要求，现提供交通安全设施工程用表表样一套，包括自检报告单和抽检报告单，所需管理用表、施工记录和检查记录建议仍采用省质监站下发的统一表样。

附：1.交通安全设施工程自检表 2.交通安全设施工程抽检表

山西通畅工程勘察设计咨询有限公司

同源项目档案管理咨询部

二○一一年三月二十一日

目 录

序 号 1 2 自检表101 3 自检表102 4 自检表103 5 自检表104 混凝土护栏施工质量自检表 波形梁钢护栏施工质量自检表 标线喷涂与安装质量自检表 表格 编号 表 格 名 称 交通安全设施自检用表 交通标志施工质量自检表 6 自检表105 缆索护栏施工质量自检表 7 自检表106 突起路标施工质量自检表 8 自检表107 轮廓标施工质量自检表 9 自检表108 隔离栅（防落网）施工质量自检表 10 自检表109 防眩设施质量自检表 11 自检表110 紧急电话基础质量自检表 12 自检表111 紧急电话安装质量自检表 13 自检表112 照明设施安装质量自检表 14 15 交通安全设施抽检用表 抽检表101 交通标志施工质量抽检表 16 抽检表102 标线喷涂与安装质量抽检表 17 抽检表103 波形梁钢护栏施工质量抽检表 18 抽检表104 混凝土护栏施工质量抽检表 19 抽检表105 缆索护栏施工质量抽检表 20 抽检表106 突起路标施工质量抽检表 21 抽检表107 轮廓标施工质量抽检表 22 抽检表108 隔离栅（防落网）施工质量抽检表 23 抽检表109 防眩设施质量抽检表 24 抽检表110 紧急电话基础质量抽检表 25 抽检表111 紧急电话安装质量抽检表 26 抽检表112 照明设施安装质量抽检表 27 28 29 30 序 号 31 32 33 34 35 36 通用表格（详见省质监站统一下发的表格） 施表 施表 施表 表格 编号 施表 施表 施工放样测量记录表（TY01） 混凝土施工记录表（TY10-01、TY10-02、TY11） 钢筋加工及安装记录（TY05） 表 格 名 称 基坑检查记录（TY07） 水准测量记录表（JJ14-13） 管理用表 施工放样报验单（GL01-03） 管理用表 检验申请批复单（GL01-09） 管理用表 合同段开工申请批复单（GL01-07-1） 管理用表 分项工程开工申请批复单（GL01-07-2）

自检表102路面标线现场质量检验表

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号：

工程名称 施工日期 检验日期 规定值或 允许偏差 ±50 ±40 ±30 1 2 年 月 日 年 月 日 桩号及工程部位 检查项目 标线 线段 长度6000 4000 3000 实 测 值 3 4 5 6 7 8 9 10 (mm) 标线 宽度(mm) 1000～2000 400～450 150～200 100 ±20 +15,0 +8,0 +5,0 -0.03,+0.1 -0.05,+0.15 标常温型(0.12～线 0.2) 厚度(mm) 标线横向偏位(mm) 标线 纵向 间距(mm) 标线剥落面积 反光标准逆反射系数(cd.1x.m) 备注： 结论： -1-2加热型(0.2～0.4) 热熔型(1.0～4.50) -0.10,+0.5 ±30 ±45 ±30 ±20 9000 6000 4000 3000 ±15 检查总面积的1~3% 白色标线≥150 黄色标线≥100 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日 抽检表102 路面标线现场质量抽检表

施工单位： 合同号：

监理单位： 编

号：

工程名称 施工日期 检验日期 规定值或 允许偏差 ±50 ±40 ±30 ±20 +15,0 +8,0 +5,0 -0.03,+0.1 -0.05,+0.15 1 2 年 月 日 年 月 日 桩号及工程部位 检查项目 标线 线段 长度(mm) 标线 宽度(mm) 6000 4000 3000 1000～2000 400～450 150～200 100 实 测 值 3 4 5 6 7 8 9 10 标常温型(0.12～线 0.2) 厚度(mm) 标线横向偏位(mm) 标线 纵向 间距(mm) 标线剥落面积 3000 9000 6000 4000 加热型(0.2～0.4) 热熔型(1.0～4.50) -0.10,+0.5 ±30 ±45 ±30 ±20 ±15 检查总面积的1~3% 反光标准逆反射系数(cd.1x.m) 备注： 结论： -1-2白色标线≥150 黄色标线≥100 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日 大同至浑源自检表101 交通标志施工质量自检表 施工单位： 合同号：

工 程 名 称 桩号及部位 序 号 规定值或 允许偏差 ±5。单边长尺寸大于1.2m时允许偏差 为边长尺寸的±0.5%；三角形内角应为60。±5。 不小于设计 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 1 2 3 4 标志板外形尺寸（mm） 标志底板厚度（mm） 标志汉字、数字、拉丁字的字体及尺寸（mm） 标志面反光膜等级及逆反射系数（cd·1x-1·m-2） 标志板下缘至路面净空高度及标志板内缘距路边缘距离（mm） 立柱竖直度（mm/m） 标志金属构件镀层厚度（μm） 标志基础尺寸（mm） 基础混凝土强度（MPa） 应符合规定字体，基本字高不小于设计 反光膜等级应符合设计。逆反射系数值 不低于《公路交通标准板技术条件》(JT/T279)规定 +100，0 ±10 标志柱、横梁≥78，紧固件≥50 -50,+100 在合格标准内 5 6 7 8 9 结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日 监理单位： 编 号：

自检表103 波形梁钢护栏施工质量自检表

施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检测项目 波形梁板基底金属厚度（mm） 立柱壁厚（mm） 镀（涂）层厚度（μm） 拼接螺栓（45号钢）抗拉强度（MPa） 立柱埋入深度（mm） 立柱外边缘距路肩边线距离（mm） 立柱中距（mm） 立柱竖直度（mm/m） 横梁中心高度（mm） 规定值或 允许偏差 +0.22，-0 4.5±0.25 符合设计 ≥600 符合设计规定 ±20 ±50 ±10 ±20 ±5 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 5 6 7 8 9 10 备 注 10 护栏顺直度（mm/m）结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日 检表104 混凝土护栏施工质量自检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 检测项目 混凝土强度（MPa） 地基压实度（%） 高度 3 断面尺顶宽 寸（mm） 底宽 4 5 6 基础平整度（mm） 轴向横向偏位（mm） 基础厚度（mm） 规定值或 允许偏差 在合格标准内 符合设计要求 ±10 ±5 ±5 10 ±20或符合设计要求 ±10%H(H为基础的设计厚度) 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日 自检表106 突起路标施工质量自检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 检测项目 规定值或 允许偏差 ±5 ±50 ＜0.5% ±50 ＞160 在规定范围内 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 5 6 7 8 9 10 备 注 安装角度（°） 纵向间距（mm） 损毁及脱落个数 横向偏位（mm） 承受压力（kN） 光度性能 结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日 自检表107 轮廓标施工质量自检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 检测项目 规定值或 允许偏差 0～5 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 5 6 7 8 9 10 备 注 安装角度（°） 三角形断面：底边允许偏差 2 柱式轮廓标尺寸（mm） 为±5，三角形高允许偏差为±5；柱式轮廓标总长允许偏差为±10 3 反射器中心高度（mm） 反射器外形尺寸（mm） 光度性能 ±20 4 5 ±5 在合格标准内 结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日 自检表108 隔离栅（防落网）施工质量自检表 施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 规定值或 允许偏差 ±15 符合设计 ±2 符合设计 ±30 在合格标准内 ±8 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 5 6 7 8 9 10 备 注 检测项目 高度（mm） 镀（涂）层厚度（μm） 网面平整度（mm/m） 立柱埋深（mm） 立柱中距（mm） 混凝土强度（MPa） 立柱竖直度（mm/m） 结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日 自检表109 防眩设施质量自检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 规定值 允许偏差 ±10 符合设计 ±5 ±10 ±5 ±8 1 2 3 4 施工时间 检测时间 序 号 1 2 3 4 5 6 检 测 结 果 5 6 7 8 9 10 备 注 检测项目 安装高度（mm） 镀（涂）层厚度（μm） 防眩板宽度（mm） 防眩板设置间距（mm） 竖直度（mm/m） 顺直度（mm/m） 结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日 抽检表101 交通标志施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 规定值或 允许偏差 ±5。单边长尺寸大于1.2m时允许偏差 为边长尺寸的±0.5%；三角形内角应为60。±5。 不小于设计 应符合规定字体，基本字高不小于设计 反光膜等级应符合设计。逆反射系数值 不低于《公路交通标准板技术条件》(JT/T279)规定 +100，0 ±10 标志柱、横梁≥78，紧固件≥50 -50,+100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 备 注 1 2 3 4 标志板外形尺寸（mm） 标志底板厚度（mm） 标志汉字、数字、拉丁字的字体及尺寸（mm） 标志面反光膜等级及逆反射系数（cd·1x-1·m-2） 标志板下缘至路面净空高度及标志板内缘距路边缘距离（mm） 立柱竖直度（mm/m） 标志金属构件镀层厚度（μm） 标志基础尺寸（mm） 5 6 7 8 9 基础混凝土强度（MPa） 在合格标准内 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表103 波形梁钢护栏施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检测项目 波形梁板基底金属厚度（mm） 立柱壁厚（mm） 镀（涂）层厚度（μm） 拼接螺栓（45号钢）抗拉强度（MPa） 立柱埋入深度（mm） 立柱外边缘距路肩边线距离（mm） 立柱中距（mm） 立柱竖直度（mm/m） 横梁中心高度（mm） 规定值或 允许偏差 +0.22，-0 4.5±0.25 符合设计 ≥600 符合设计规定 ±20 ±50 ±10 ±20 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 5 6 7 8 9 10 备 注 10 护栏顺直度（mm/m）结论： ±5 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表104 混凝土护栏施工质量抽检表 施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 检测项目 混凝土强度（MPa） 地基压实度（%） 高度 3 断面尺顶宽 寸（mm） 底宽 4 5 基础平整度（mm） 轴向横向偏位（mm） 规定值或 允许偏差 在合格标准内 符合设计要求 ±10 ±5 ±5 10 ±20或符合设计要求 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 5 6 7 8 9 10 备 注 6 基础厚度（mm） ±10%H(H为基础的设计厚度) 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表106 突起路标施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 检测项目 规定值或 允许偏差 ±5 ±50 ＜0.5% ±50 ＞160 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 5 6 7 8 9 10 备 注 安装角度（°） 纵向间距（mm） 损毁及脱落个数 横向偏位（mm） 承受压力（KN） 6 光度性能 在规定范围内 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表107 轮廓标施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 检测项目 规定值或 允许偏差 0～5 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 5 6 7 8 9 10 备 注 安装角度（°） 三角形断面：底边允许偏差 2 柱式轮廓标尺寸（mm） 为±5，三角形高允许偏差为±5；柱式轮廓标总长允许偏差为±10 3 反射器中心高度（mm） 反射器外形尺寸（mm） ±20 4 ±5 5 光度性能 在合格标准内 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表108 隔离栅复合立柱质量自检表 施工单位： 太原市易欣交通工程有限公司 合同号：同源高速交安工程第三合同

段

监理单位： 山西一通监理咨询有限公司 编 号：JASG-2011-07-12 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 交安三标隔离栅工程 施工时间 7月15 7月12 K15+300-K21+585 检测时间 检 测 结 果 检测项目 1 高度（mm） 宽度（mm） 长度（mm） 外观 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 质检负责人： 年 月 日 抽检表109 防眩设施质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 规定值 允许偏差 ±10 符合设计 ±5 ±10 ±5 ±8 1 2 3 4 施工时间 检测时间 序 号 1 2 3 4 5 6 检 测 结 果 5 6 7 8 9 10 备 注 检测项目 安装高度（mm） 镀（涂）层厚度（μm） 防眩板宽度（mm） 防眩板设置间距（mm） 竖直度（mm/m） 顺直度（mm/m） 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日