2011-2013妇产科教学查房

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2011年1月20日

病例情况记录：孕37周,半夜醒来发现阴道多量流血。孕2产1,剖宫产一次。

查体:生命体征体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压90/61mmHg,神志清楚,面色苍白。腹部检查:子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符,胎头高浮,胎心率170次/分。 病历分析:前置胎盘是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段,胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。病因目前尚未明确。可能与以下因素有关：1.子宫体部内膜病变。2.胎盘面积过大。3.胎盘异常。4、受精卵滋养层发育迟缓。症状:前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。前置胎盘出血前无明显诱因。初次流血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血自然停止；也有初次即发生致命性大出血而导致休克。阴道流血发生迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有很关。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，成为“警戒性出血”。边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。体征:患者一般情况与出血量有关。大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并发胎位异常。反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。本例患者G2P1,有剖宫产病史,妊娠晚期出现无诱因、无痛性阴道多量流血情况,结合查体,患者有面色苍白、脉搏增快,血压下降等休克表现,诊断前置胎盘较为明确。前置胎盘的治疗原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。该例患者胎龄达孕36周以上，胎儿成熟并出现胎儿窘迫征象，孕妇出现多量出血,为了母胎安全应选择剖宫产终止妊娠；产后检查胎盘和胎膜,若前置胎盘部位的母体面有陈旧性黑紫色陈旧血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm，则确诊为前置胎盘。

2011年2月20日妇产科教学查房记录 主要内容:宫颈癌的诊断 主持人:何援利主任医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2011年2月24日

病例情况记录：患者戴某，女，48岁，接触性出血3月。患者既往月经规则，孕5产2，近3月无明显诱因出现不规则点滴状阴道流血，无阴道流液。

查体:Bp102/mmHg，Wt50kg，腹软无压痛，未及包块。妇科检查：宫颈呈糜烂状，工体正常大小，活动好，双侧附件区无异常。三合诊（-）。宫颈活检示：鳞状细胞癌，间质浸润深度6mm。

病历分析:宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一，占女性癌的第二位。宫颈癌患者的平均发病年龄，各国、各地报道也有差异，我国发病年龄以40～50岁为最多，60～70岁又有一高峰出现，20岁以前少见。发病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。初期没有任何症状，后期可出现异常阴道流血。宫颈癌的病因可能与以下因素相关：1.病毒感染;2.性行为及分娩次数;3.其他生物学因素;4.其他行为因素临床表现编辑早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：（1）阴道流血（2）阴道排液（3）晚期症状。病理类型:常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。转移途径:主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。辅助检查:1.宫颈刮片细胞学检查。2.宫颈碘试验。3.阴道镜检查。4.宫颈和宫颈管活组织检查。5.宫颈锥切术。该患者根据病史、症状、妇科检查和/或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊为“宫颈癌IB1期”。

2011年4月10日妇产科教学查房记录 主要内容:卵巢囊肿蒂扭转的诊断与治疗 主持人:何援利主任医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2011年5月20日

病例情况记录：持续性下腹部绞痛9小时 查体:体温37.1 ℃，脉搏101 次/分，呼吸20次/分，血压118/92mmHg。腹部外形正常，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛查：子宫较小，幼稚型，子宫左后方可触及一大小约5cm包块，触痛阳性，活动度可。 病历分析:蒂扭转为常见的妇科急腹症。约l0%卵巢肿瘤并发蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。常在患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小，位置改变时发生蒂扭转。卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和

输卵管组成。发生急性扭转后静脉回流受阻，瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血，致使瘤体迅速增大，后因动脉血流受阻，肿瘤发生坏死变为紫黑色，可破裂和继发感染。病因：其中最常见的原因是卵巢囊性病变，如卵巢上皮性囊肿、皮样囊肿、卵巢冠囊肿等。上述原因引起的卵巢体积增大和重量的增加可能是引起卵巢扭转的重要原因。可发生于单侧或是双侧卵巢，但是双侧均扭转的较少见。症状：有盆腔或附件包块史的患者突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐其至休克。当扭转蒂部自然复位或肿瘤完全坏死时，腹痛可减轻。体征：盆腔检查宫颈有举痛和摇摆痛，子宫正常大小，一侧附件区扪及肿物，张力高，有压痛，以蒂部最明显。本例患者有急剧发作的腹痛史，盆腔触及包块，有蒂部的压痛，可下诊断。治疗原则：蒂扭转一经确诊，应尽快剖腹或腹腔镜行患侧卵巢切除术。但卵巢囊肿蒂扭转大部分发生于年轻女性，甚至是青少年。年轻女性卵巢肿瘤蒂扭转回复扭转后行保守性手术治疗是安全有效的。目前在腹腔镜下保留附件剥除囊肿治疗卵巢囊肿蒂扭转的报道较多，腹腔镜可早期诊断卵巢囊肿蒂扭转并于镜下行保守治疗，且手术安全有效。

2011年4月22日妇产科教学查房记录 主要内容:卵巢囊肿的诊治 主持人:付霞霏主治医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2011年6月24日

病例情况记录：发现卵巢囊肿4年余

查体:体温：36.7℃，脉搏96次/分，呼吸24次/，血压120/80mmHg ，神志清，精神可。妇科检查：宫颈：肥大，无糜烂，无摇举痛。 子宫：后位，约正常大，活动可，无压痛。附件：左侧附件可触及约6cm×5cm×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。右侧未触及明显异常。 病历分析:卵巢囊肿属广义上的卵巢肿瘤的一种，各种年龄均可患病，但以20～50岁最多见。卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤，有各种不同的性质和形态，即：一侧性或双侧性、囊性或实性、良性或恶性，其中以囊性多见，有一定的恶性比例。病因：1.遗传因素2.内分泌因素：卵巢是排卵、分泌性腺激素的重要器官，卵巢肿瘤多发生于生育年龄。临床上很多卵巢囊肿患者和多囊卵巢综合征患者的基本病理生理改变是卵巢产生过多雄激素，而雄激素的过量产生是由于体内多种内分泌系统功能异常协同作用的结果。3.生活方式因素4.环境因素。临床表现：中等大以下的腹内包块，如无并发症或恶变，其最大特点为可动性，往往能自盆腔推移至腹腔。恶性或炎症情况，肿物活动受限。包块一般无触痛，但如有感染等并发症，则不仅包块本身有压痛，甚至出现腹膜刺激症状、腹水等。本例患者体查以及B超发现卵巢囊肿即可下诊断。治疗原则：手术治疗为主，卵巢囊肿的治疗方式取决于患者年龄，是否恶性，囊肿的部位，体积，大小，生长速度，是否保留生育功能以及患者的主观愿望等因素而定。良性卵巢囊肿的手术治疗：卵巢囊肿切除术或输卵管卵巢切除术。恶性卵巢囊肿的手术治疗：尽一切可能切除原发囊肿及所能见到的盆、腹腔转移灶。

2011年5月17日妇产科教学查房记录

主要内容:子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿的诊断 主持人:彭冬先副主任医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2011年8月18日

病例情况记录：不孕，发现盆腔肿块3月余 查体:体温：36.6℃，脉搏88次/分，呼吸20次/，血压110/80mmHg ，神志清楚。妇科检查：宫颈：光滑，无糜烂，无摇举痛。 子宫：前位，约正常大，活动可，无压痛。附件：左侧附件可触及约4.3cm×5cm×5cm偏囊性包块，活动可，无压痛。 病历分析:卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种病变。正常情况下，子宫内膜生长在子宫腔内，受体内女性激素的影响，每月脱落一次，形成月经。如果月经期脱落的子宫内膜碎片，随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿，这种异位的子宫内膜也受性激素的影响，随同月经周期反复脱落出血，如病变发生在卵巢上，每次月经期局部都有出血，使卵巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，粘稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”。这种囊肿可以逐渐增大，有时会在经期或经后发生破裂，但很少发生恶变。病因：一、内分泌因素，二、分娩、多次流产等，三、输卵管阻塞，四、性生活频繁，五、生理原因。症状：不正常的经痛、性变疼痛、没有避孕也不会怀孕、腹膜炎。体征:妇科检查可触及盆腔包块。本例患者因不孕检查发现盆腔包块，专科检查发现左侧附件可触及约4.3cm×5cm×5cm偏囊性包块，根据B超结果可下基本诊断为巧克力囊肿。治疗原则：1．如果病变轻微，无症状或症状轻微——应该按期随访。2．如果经期有轻微疼痛——应该给予止痛的对症治疗。3．如果希望生育——应该做不孕的各项检查，如输卵管通畅检查或子宫输卵管造影，使其尽早受孕。一旦妊娠，病变组织多坏死、萎缩，分娩后症状可缓解甚至完全消失。

2012年1月妇产科教学查房记录 主要内容:子宫肌瘤诊断 主持人:彭冬先副主任医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2012年1月20日

病例情况记录：体检发现子宫占位3年

查体:生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。妇检：引道通畅，分泌量中，宫颈轻度柱状上皮异位，子宫后位，增大如孕11周，活动可，无压痛，双附件区未扪及明显异常。

病历分析:子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤。根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素。多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：（1）子宫出血。（2）腹部包块及压迫症状。（3）疼痛。 （4）白带增多。（5）不孕与流产。（6）贫血。（7）其他:红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。该例患者无明显症状,查体示子宫增大如孕11周,2014-04-23我院B超提示：1.子宫偏大，肌壁间子宫肌瘤（6.3*6.0cm）；2.宫内节育器位置正常；3.双侧附件区未见明显异常。入院诊断：1.子宫肌瘤2.宫内节育器。处理：完善各项检查未见明显手术禁忌，予行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。

2012年2月妇产科教学查房记录 主要内容:子宫内膜癌的诊断 主持人:何援利主任医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2012年2月23日

病例情况记录：患者60岁，阴道分泌物增多3年

查体:T: 36.0 ℃，P: 80 次/分，R: 18次/分，BP: 140/85mmHg，神志清楚。外阴、阴道未见明显异常。宫颈：常大，光滑，无触性出血，质中。宫体：后位，常大，表面光滑，质中，活动可，无压痛。附件：双附件区未触及增厚、肿块及压痛。辅助检查:彩超：宫腔中下段内膜增厚，厚约0.7cm，宫腔上段液性暗区，范围1.4x0.7cm。

病历分析:子宫内膜癌指发生于子宫体的内膜层，以腺癌为主，又称子宫体癌，是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。病因尚未明确，但可能与以下因素有关：雌激素依赖性，分化较好，预后也比较好，多见于年轻女性；非雌激素依赖性：分化差，预后不好，癌内膜多萎缩，常见于老年，体弱的妇女；三联征：肥胖，高血压，糖尿病。症状：阴道不规则流血为最常见的症状。阴道排液，呈黄水样或血性。晚期合关感染，则出现浓血样排液；疼痛，晚期癌浸润周围组织或者压迫神经时引起。体征：早期盆腔生殖器官多无明显变化，晚期可因肿瘤消耗疼痛形成恶病质，或因肿瘤浸润转移有转移处体征。确诊方法：分段诊断性刮宫—早期诊断，确诊依据；细胞学检查—阳性率可达90%；宫腔镜检查；B超检查；术中术后病理结果。本例患者行宫腔镜检查+分段诊刮术，病理结果回报高至中分化子宫内膜样腺癌伴鳞状上皮分化。行腹腔镜下全子宫切除+双附件切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术，术后病理回报：子宫高－中分化内膜样腺癌，伴鳞化，累及子宫体全周，浸润浅肌层（＜1/2肌层），脉管见癌栓，宫颈、双侧附件及宫旁组织未见癌累及，淋巴结未见癌转移。根据症状体征及病理结果可明确诊断。子宫内膜癌的治疗原则：应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等因素综合考虑决定治疗。治疗以手术为主，其他尚有放疗、化疗及其他药物等综合治疗。

2012年3月妇产科教学查房记录 主要内容: 异位妊娠的诊断 主持人: 陈炜主治医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2012年3月19日

病例情况记录：停经2月余。阴道流血20天，腹痛1天。孕3产1

查体: 体温36.2℃，脉搏72次∕分，呼吸20次∕分，血压70∕42mmHg，面色稍苍白，皮肤湿冷，下腹压痛反跳痛，以右下腹明显，移动性浊音。

病历分析: 异位妊娠是受精卵于子宫体腔以外着床，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。异位妊娠最常见的是输卵管妊娠，约占发病类型的95%。异位妊娠一旦破裂，常引起出血等严重并发症，可危及生命，是一种常见妇科急症。大多数异位妊娠发生在输卵管。输卵管妊娠常在妊娠8—10周时发生破裂．剧烈腹痛．宫颈触痛、晕厥、红细胞压积下降及休克，预示破裂发生。病因：输卵管炎症是异位妊娠的主要病因；输卵管手术；放置宫内节育器；输卵管发育不良或功能异常；精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送；盆腔肿物、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管。症状：停经，多有6-8周停经史。腹痛，是输卵管妊娠患者的主要症状。常表现为停经后突发性一侧下腹剧痛。阴道不规则流血，量少，点滴状，一般不超过月经量。晕厥与休克。腹部包块。体征：出血多

时多贫血貌，有吸收热，腹部有压痛反跳痛。根据症状体征以及超声检查、妊娠试验阳性可确诊。本例患者停经2月余，无明显诱因出现下腹疼痛，结合查体面色稍苍白，皮肤湿冷，下腹压痛反跳痛，以右下腹明显，移动性浊音等表现，妊娠试验阳性（血β-HCG 10000mIU/ml、尿妊娠试验阳性）诊断较为明确。异位妊娠的治疗原则：尽快确认诊断，对内出血并发休克且没有生育要求的急症患者，行输卵管切除术。有生育要求的年轻妇女，可以行输卵管开窗术。

2012年5月妇产科教学查房记录 主要内容： 子宫肌瘤的诊断 主持人：何援利主任医师

参加人员：住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2012年5月24日

病例情况记录：3年前外院体查子宫实质性占位，12天前我院体查子宫肌瘤明显增大

查体：T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg。神志清楚，心肺无异常，腹微隆。妇检：外阴阴道正常，宫颈轻度糜烂，无肥大，宫体前位，如孕2+个月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，无压痛。双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。

病历分析：子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。病因：子宫肌瘤确切病因不明，可能与体雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。由于子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。临床表现：月经改变为最常见的症状，表现月经周期缩短、经量增多经期延长、不规阴道流血等。腹部肿块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。 白带增多白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压膀胱尿道或直肠，引尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下水肿。本例患者体检B超发现子宫实质性占位，妇检宫体如孕2+个月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，无压痛。虽临床症状不明显，但可下子宫肌瘤的诊断。治疗原则：患者子宫肌瘤有增大的趋势，需行手术治疗，于我院行宫腹联合全子宫切除术。

2012年10月妇产科教学查房记录 主要内容：多囊卵巢综合征的诊断 主持人：何援利主任医师

参加人员：住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2012年10月24日

病例情况记录：月经稀发1年余

病例讨论:多囊卵巢综合征（PCOS）是以稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗、多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的症候群。病征包括月经稀发或闭经、慢性无排卵、不孕、多毛及痤疮等。因持续无排卵，严重情况下会使子宫内膜过度增生，增加子宫内膜癌的风险。PCOS的病因:涉及的病理机制非常复杂。一般认为与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常、肾上腺功能紊乱、遗传、代谢等因素有关。临床表现:1.月经异常。2.多毛。3.不孕。4.肥胖。5.黑棘皮症。6.卵巢增大。7.雌激素作用。检查:1.激素测定。2.影像学检查:（1）盆腔B超。（2）气腹摄片。

（3）腹腔镜（或手术时)（4）经阴道超声。（5）其他 空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验、空腹胰岛素及葡萄糖负荷后血清胰岛素。肥胖型患者可有甘油三酯增高。（6）基础体温测定 判断有无排卵，排卵者呈双相型，无排卵者一般为单相型。1.临床诊断:初潮后多年月经仍不规则、月经稀少和（或）闭经，同时伴肥胖与多毛、婚后不孕等，应疑诊PCOS。典型病例具有上述各种症状及体征，即月经失调、多毛、痤疮、肥胖、不孕等。非典型病例可表现为：①单纯性闭经不伴有肥胖、多毛及卵巢肿大，排除其他各种疾病，而孕酮试验阳性者，仍应考虑为PCOS。②排卵型功能失调性出血。③月经异常合并多毛。④月经异常伴男性化症状，无明显肥胖。⑤功能失调性子宫出血伴不育。对于不典型病例需详细询问有关病史，如起病年龄、生长发育情况，起病经过，用药史，家族史，个人生活习惯，既往有无全身性疾病。结合辅助检查，排除其他疾病，并经B超等检查明确诊断。2.诊断标准:由于本病的异质性，诊断标准尚未统一，多数学者根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、血LH和（或）LH/FSH比值升高，结合雄激素水平过高，超声检查有多囊卵巢征象，排除其他类似疾病后，可确定本症的诊断。

2012年11月妇产科教学查房记录 主要内容：多囊卵巢综合症的治疗 主持人：何援利主任医师

参加人员：住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2012年11月21日

病例情况记录：讨论多囊卵巢综合症的治疗进展

病例讨论:多囊卵巢综合症的治疗涉及以下几个方面:1.肥胖与胰岛素抵抗:增加运动、二甲双胍治疗。2.药物诱导排卵:（1）氯米芬 是PCOS的首选药物，排卵率为60%～80%，妊娠率30%～50%。氯米芬与下丘脑-垂体水平的内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负反馈，增加GnRH分泌的脉冲频率，从而调整LH与FSH的分泌比例。氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。服用本药后，卵巢因过度刺激而增大（13.6%），血管舒张而有阵热感（10.4%）、腹部不适（5.5%）、视力模糊（1.5%）或有皮疹和轻度脱发等副作用。（2）氯米芬与绒促性素（HCG）合用 停用氯米芬后第7天加用绒促性素（HCG）。（3）糖皮质激素与氯米芬合用 肾上腺皮质激素的作用是基于它可抑制来自卵巢或肾上腺分泌的过多雄激素。通常选用地塞米松或泼尼松。（4）尿促性素（HMG） 主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者，尿促性素（HMG）是从绝经期妇女尿中纯化的提取物，内含FSH与LH，两者比例为1∶1，每安瓿含FSH和LH各75U。（5）促性腺激素释放激素（GnRH） GnRH可促进垂体的FSH和LH释放，但长期应用使垂体细胞的GnRH受体不敏感，导致促性腺激素减少，从而减少卵巢性激素的合成。（6）FSH FSH有纯化的和重组的人FSH（rhFSH）2种。FSH是多囊卵巢较理想的治疗制剂，但价格昂贵。并可能引起OHSS。（7）溴隐亭 适用于伴有高PRL的ICOS患者餐后服用。3.双侧卵巢楔形切除。4.多毛症治疗:可定期剪去或涂以“脱发剂”，切忌拔除，以防刺激毛囊过度生长，亦可作电蚀治疗或应用抑制雄激素药物治疗。（1）口服避孕药 以雌激素为主的雌、孕激素复合片较理想，可抑制LH分泌，降低血睾酮、雄烯二酮和DHEAS，增加性激素结合球蛋白浓度。（2）孕激素 有弱的抗雄激素和轻度抑制促性腺激素分泌的作用，可降低睾酮和17-酮类固醇的水平。以甲羟孕酮（安宫黄体酮）较常用。一般口服。此外，醋酸酯环丙孕酮（CPA）属高效孕酮，有较强抗雄激素作用。常与炔雌酮同服。（3）GnRH-A 在月经周期的第1～5天开始使用，现已有经皮吸入、皮下和肌内注射等多种制剂可供选用。同时加服炔雌酮可避免用药后雌激素所致的不良反应。（4）地塞米松 适用于肾上腺来源的高雄激素血症，每晚口服。（5）螺内酯 通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也可通过抑制17α-化酶而干扰卵巢雄激素的合成5.

人工月经周期:对于无多毛的患者而又无生育要求者，可给予孕激素行人工周期治疗，以避免子宫内膜的过度增生和癌变。

2013年1月妇产科教学查房记录 主要内容:宫颈癌的诊断 主持人:刘木彪副主任医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2013年1月22日

病例情况记录：无明显诱因下出现经间期阴道不规则流血5月余

查体:T36.5℃，P68次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神志清楚。外阴已婚已产式，阴道通畅，内见少量暗红色血性液体，宫颈轻度糜烂，质地硬，子宫前位，大小正常，质中，活动可，无压痛，宫旁无增厚感，右附件增厚感，无压痛，左附件无压痛，未及明显包块

病历分析:宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。病因可能与以下因素相关：1.病毒感染高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。2.性行为及分娩次数：多个性伴侣、初次性生活<16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。3.其他生物学因素：沙眼衣原体单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。4.其他行为因素：吸烟作为HPV感染的协同因素可以增子宫颈癌的患病风险。另外营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。症状：（1）阴道流血（2）阴道排液（3）晚期症状 根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。体征：原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。本例患者无明显诱因下出现经间期阴道不规则流血5月余，专科检查：阴道通畅，内见少量暗红色血性液体，宫颈轻度糜烂，质地硬。宫颈组织活检病理报告：宫颈中低分化磷状细胞癌。可根据活检病理结果明确诊断。治疗原则：采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。

2013年4月妇产科教学查房记录 主要内容:输卵管妊娠的鉴别诊断 主持人:陈炜主治医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2013年4月24日

病例情况记录：孕10+周,B超提示输卵管妊娠

病历分析:根据输卵管妊娠的;临床表现和体征,可与以下几方面鉴别:1.早期妊娠先兆流产:先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。2.卵巢黄体破裂出血:黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β–HCG进行诊断。3.卵巢囊肿蒂扭转:患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛。经妇科检查结合B超即可明确诊断。4.卵巢巧克力囊肿破裂出血:患者有子宫内膜异位症

病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀。经阴道后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。5.急性盆腔炎:急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。6.外科情况:急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热、恶心呕吐、血象增高。输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿。结合B超和X线检查可确诊。

2013年5月妇产科教学查房记录 主要内容:子宫内膜癌的诊治 主持人:王沂峰主任医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2013年5月21日

病例情况记录：绝经后不规则反复阴道流血1月余

病历分析:子宫内膜癌又称为子宫体癌，是妇科常见的恶性肿瘤，发病率仅次于子宫颈癌。镜下可分为腺癌、腺角化癌、鳞腺癌、透明细胞癌。子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明。1.症状:（1）子宫出血。（2）阴道排液。（3）疼痛。（4）其他:下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。2.体征（1）全身表现（2）妇科检查所见（3）转移病灶。子宫内膜癌的辅助检查:1.细胞学检查2.B超检查3.诊断性刮宫4.宫腔镜检查5.腹膜后淋巴造影6.CT扫描图像与磁共振成象。子宫内膜癌一般根据以上步骤诊断,一般并不困难。子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等因素综合考虑决定。因为内膜癌绝大多数为腺癌，对放射治疗不敏感，故治疗以手术为主，其他尚有放疗、化疗及其他药物等综合治疗。

2013年7月妇产科教学查房记录

主要内容:子宫肌瘤的诊断与鉴别诊断 主持人:彭冬先副主任医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2013年7月22日

病例情况记录：体检发现子宫包块1月余。患者已婚女性，39岁，诉平素月经正常，末次月经2011-4-22，13岁5/28-30天，无痛经，无血块。近两年较前月经量增多，周期及经期正常，无伴有腹痛、下腹坠胀等不适。G2P2，一儿一女，均为顺产。否认恶性肿瘤、血液疾病、传染病及不良家族史。

查体:生命体征正常，腹部查体：腹部稍膨隆，腹壁软，中下腹可触及增大的子宫，详见妇科检查。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，见少许蛋清样分泌物，宫颈肥大，见多发纳氏囊肿。子宫前位，增大如孕3+月，触及前壁一包块，约6cm×6cm×4cm，质较硬，较固定。双附件未扪及异常。

病历分析:子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，多见于30~50岁妇女，35岁以上妇女约20%发病。根据生长部位可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及粘膜下肌瘤。子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫内。其病因主要与女性性激素相关：ER及E2高，雌激素可促 进子宫肌瘤增大；孕激素可刺激肌瘤细胞核，促进肌瘤生长。绝经后肌瘤停止生长， 甚至萎缩。也与细胞遗传学异常有关。肌瘤小无临床症状，肌瘤增大可出现月经周

期缩短、经期延长、经量增多及不规则阴道流血。下腹部可扪及质硬肿物，坠胀，或有膀胱、直肠压迫症状，25%~40%可有不孕，流血多可导致继发性贫血。体征：妇检见子宫增大，不规则，凹凸不平，可有带蒂活动的质硬肿物与子宫相连，也可在宫颈口或阴道内看到脱出的肿物呈粉红色、光滑，宫颈四周边缘清楚。如伴感染可有坏死、出血或脓性分泌物。其病理检查是鉴别其他疾病的主要依据：巨检见实质性球形结节，质硬光滑，色白，切面漩涡状，有假包膜，故与周围组织有明显界限，手术时易剥出。受压后易引起循环障碍而使肌瘤发生退行性变。 镜检见由平滑肌纤维相互交叉组成，掺有不等量纤维结缔组织，细胞大小均匀，核染色深。肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性，常见：玻璃样变、囊性变、红色变、肉瘤变、钙化。子宫肌瘤的诊断一般根据病史、症状及体征，诊断多无困难。也可借助B超、探针探测、诊断性刮宫、宫腔镜、腹腔镜及HSG协助诊断。但需要以下疾病鉴别诊断：妊娠子宫（有停经适，血HCG升高）；卵巢肿瘤（多无月经改变，肿瘤呈囊性位于子宫一侧，B超可辅助鉴别诊断）；子宫腺肌病（有继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小）；子宫恶性肿瘤等。子宫肌瘤的治疗可予以药物治疗或者手术治疗（子宫肌瘤切除术、全子宫切除术）。本案例根据相关症状体征及B超检查，诊断为肌壁间多发子宫肌瘤，可考虑行子宫肌瘤切除术。

2013年9月妇产科教学查房记录 主要内容:葡萄胎的诊断 主持人:杨进主任医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2013年9月27日

病例情况记录：停经11+周,反复阴道流血1周 查体:子宫大于孕周,B超提示葡萄胎

病历分析:葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄，亦称水泡状胎块（HM）。葡萄胎分为两类：①完全性葡萄胎 胎盘绒毛全部受累，整个宫腔充满水泡，弥漫性滋养细胞增生，无胎儿及胚胎组织可见；②部分性葡萄胎 部分胎盘绒毛肿胀变性，局部滋养细胞增生，胚胎及胎儿组织可见，但胎儿多死亡，有时可见较孕龄小的活胎或畸胎，极少有足月婴诞生。葡萄胎可能与下列因素有关:1.营养因素2.感染因素3.内分泌失调4.孕卵缺损5.种族因素6.原癌基因的过度表达及抑癌基因变异失活。临床表现:1.停经后阴道流血。

2.腹痛（1）子宫异常增大、变软（2）妊娠呕吐及妊高征征象（3）卵巢黄素囊肿（4）甲状腺功能亢进现象。辅助检查:1.HCG测定2.流式细胞计数（FCM）3.超声检查。葡萄胎的诊断:根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。妊娠剧吐、孕28周前的先兆子痫、双侧附件囊肿均支持诊断。若在阴道排出物中见到水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以确定。

2013年10月妇产科教学查房记录 主要内容:葡萄胎的治疗 主持人:杨进主任医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2013年10月22日

病例情况记录：孕11+周,反复阴道流血1周 查体:子宫大于孕周,B超提示葡萄胎

病历分析:葡萄胎的诊断一经确定后，应即刻予以清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、子宫穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机会。1.清除宫腔内容物;2.预防性化疗:应对高危患者进行预防性化疗。高危因素有：①年龄>40岁；②葡萄胎排出前HCG值异常增高；③滋养细胞增生明显或不典型增生；④葡萄胎清除后，HCG不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不再下降或始终处于高值；⑤出现可疑转移灶者；⑥无条件随访者。预防性化疗一般只用一种药物，但化疗药物用量应同治疗滋养细胞肿瘤的用药量，不可减量，化疗尽可能在清宫前3天开始，用1～2个疗程。

3.子宫切除术:年龄超过40岁，无生育要求，有恶变倾向，小葡萄，HCG效价异常增高，可手术切除子宫。4.黄素囊肿的处理:葡萄胎清除后，黄素囊肿可自行消退，一般不需处理，如发生扭转，则在B超或腹腔镜下穿刺吸液后可自然复位。若扭转时间长，发生血运障碍，卵巢坏死，则需手术治疗。5.葡萄胎合并重度妊高征的处理:若葡萄胎合并有重度妊高征，血压达160/110mmHg，特别是有心力衰竭或子痫时，应先对症处理，控制心衰，镇静、降压、利尿，待病情稳定后再行清宫。但也不宜多等，因为不清除葡萄胎，妊高征也难以控制。葡萄胎的预防:随诊极为重要，随诊可早期发现恶变，及时采用化疗。葡萄胎于清宫后应每周查血尿HCG1次，待降至正常后，每半月1次，至3个月后，每月1次，持续至1年，以后每半年1次，持续2年。随诊应特别注意血尿HCG变化，同时还应行妇科检查了解子宫复旧情况，注意患者有无阴道异常流血、咯血及其他转移灶症状。并行盆腔B超、胸部X线片或CT检查。葡萄胎恶变大多发生于1年之内，但也有长达10余年者，故随诊年限应坚持10～15年以上。

2013年12月妇产科教学查房记录 主要内容:宫外孕的诊断 主持人:陈炜主治医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员 时间:2013年12月27日

病例情况记录：孕10+周,B超提示输卵管妊娠

病历分析:孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。治疗以手术为主，纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵管。若为保留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。异位妊娠的病因与很多因素有关:1.输卵管炎症2.输卵管手术3.输卵管发育不良或功能异常4.受精卵游走5.辅助生育技术6.其他。临床表现:1.停经:除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。有20%～30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。2.阴道出血:胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。3.晕厥与休克:由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。辅助检查:1.HCG测定2.孕酮测定值3.超声诊断4.诊断性刮宫5.后穹隆穿刺6.腹腔镜检查7.其他生化标记。宫外孕的治疗:输卵管切除术适用于内出血并发休克的急症患者，且没有生育要求。有生育要求的年轻妇女，可以行输卵管开窗术。