类固醇激素在体外循环中的临床应用

中华临床医药２００２年第３卷第６期　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００２，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．６　・４５・　●综述●　类固醇激素在体外循环中的临床应用　武汉大学人民医院心胸外科４３００７１　高华综述　毛志福审校　［文章编号：　１５６２—９０２３（２００２）一０６—００４５—０４　伴随体外循环［Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　Ｂｙｐａｓｓ　ＣＰＢ］的发展，　人们一直在探讨药物在ＣＰＢ中的应用，类固醇激素在ＣＰＢ中　的应用已达３０多年，通过类固醇激素在ＣＰＢ中的应用，取　得了较显著的临床效果¨　，明显改善　病人的预后。但关于　类周醇激素在ＣＰＢ中的作用并不完全清楚，且作用机制知之　甚少，因此，类固醇激不比在ＣＰＢ中的应用，也直存在着　争议　。　而，多年来，类固醇激素在ＣＰＢ中的应用也就成　为临床工作者的研究课题。现就目前关于类固醇激泰在ＣＰＢ　中的临床研究状况及发展，综述如下。　类固醇激素是一类甾体皮质醇激素，在体内肾｝　腺柬状　带、网状带可少量分泌，它具有抗炎、抗休克、抗过敏、免　疫抑制等许多独特功能。因此在临床各科广泛应用。伴随ＣＰＢ　技术的引进，类固醇激素在ＣＰＢ、心脏直视手术也开始应用，　并且取得了较好的临床效果。但早期关于类固醇激素在ＣＰＢ　中应用的研究，主要集中在药物对血液动力学的影响卜，单　的大剂量类固醇给药作为种预防ＣＰＢ术后低心输出量综　合症的治疗方法　，且对类固醇激素在ＣＰＢ中的作用效果的　研究，主要通过对临床卜客观指标的观察比较分析，显示了　一些有益于ＣＰＢ术后病人恢复的结果：①可　显著减轻ＣＰＢ　术后病人中的血管收缩，改善灌注流量。②可以减少ＣＰＢ后　病人机械辅助通气的时间。③可以减少ＣＰＢ术后病人液体的　补充量。④可以减少ＣＰＢ术后病人在ＩＣＵ病房的留住时间和　住院时问。⑤可以提高ＣＰＢ术后病人的心脏指数和平均动脉　雎。⑥可以明显降低ＣＰＢ术后病人并发症的发生率（包括呼　衰、肾衰、心功能不全等）。但足这些早期关于类固醇激素　在ＣＰＢ中的应用研究，都没有实验和临床检验的客观数据予　证明，因此，促使了临床【　怍者进一　步关于类周醇激素在　ＣＰＢ中应用的作用机制的研究。　近年来，由于对ｃＰＢ术后全身性炎症反应综合症　（Ｓｙｓｔｅｍｉｃ　Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　Ｒｅｓｐｏｎｓｅ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ．ＳＩＲＳ）认　识的不断深入．基本上弄清了ＳＩＲＳ的作用机制，而促炎细　胞因子和抗炎细胞因子在细胞因子网络中的平衡状杏ｔ直接　决定着ＳＩＲＳ的程度和ＣＰＢ术后病人并发症的发展及临床预　后，因此，类固醇激素在ＣＰＢ应用的研究就集中在ＳＩＲＳ产　生的机制上＝　，即补体的激活　中性粒细胞激活及粘附分子　的表达，炎性细胞因子ＴＮＦ—ａ，ＩＬ一６，ＩＬ－８和抗炎细胞因子　ＩＬ／ＩＯ的产生和释放。通过大量的动物实验和临床研究，基　本上弄清了类同醇激素在ＣＰＢ、心脏直视手术中，在分子水　平上的作用机制。　１　抑制补体激活及组织纤维蛋白溶解酶原激活物（ｔ—ＰＡ）　的活性　补体系统由２０种血浆蛋白组成，形成人体的防卫机制。　在ＣＰＢ中扑体通过经典途径和选择途径激活，从而产生一个　联级放大的反应。血液在ＣＰＢ管道的暴露激活选择途径，形　成Ｃ３ａ、Ｃ５ａ，用鱼精蛋白对抗肝素激活经典途径形成Ｃ４ａ，　进一步升高Ｃ３ａ的水平　。。补体成份的激活被认为是中性粒　细胞激活和聚集的主要激活物，　有助于炎牲细胞　子的释　放，晟终导致内皮细胞和实质细胞的损害。扑体激活的程度　取决于外科损伤和ＣＰＢ持续时问。类固醇激素可　抑ＳＵｒＦ体　的激活，Ｅｎｇｅｌｍａｎ等　‘在１ｇ例常温（３７＂Ｃ）ＣＡＢＧ病人的研　究中，在ＣＰＢ前静脉给予甲基强的松龙１ｇ，在手术后第一个　２４小时每隔６小时重复静脉给予４ｍｇ地塞米松，发现给予类　固醇激素的病人扑体Ｃ３ａ的血浆水平在ＣＰＢ后Ｔ１，术后第一　个２４小时Ｔ２，第４８小时Ｔ３，第７２小时ｌｒ４，均低于对照组，　分别是：ＴＩ　ｌＯ００ｎｇ／ｍｌ／ｌ１５０ｎｇ／ｍｌ，Ｔ２　２４０ｎｇ／Ⅲｌ／３８０ｎｇ／皿ｌ，　Ｔ３　２１００ｎｇ／ｍｌ／４２０ｎｇ／ｍｌ，Ｔ４　２１５ｎｇ／ｍｌ／６１Ｏｎｇ／ｍｌ，Ｐ＜Ｏ．０５。　扑体ＣＳａ的血浆水平在上述四个时间点分别是：Ｔ１　７．８９ｎｇ／ｍＩ／７，８０ｎｇ／ｍｌ，Ｔ２　７．８ｎｇ／ｍｌ／１ｌｎｇ／ｍｌ，Ｔ３　８．Ｏｎｇ／ｍ］／ｌＯｎｇ／ｍｌ，Ｔ４　８　ｌｎｇ／ａ］／９．Ｏｎｇ／ｍｌ，其Ｐ＜Ｏ．０５。　结果显示类固醇激素可以明显抑制补体的激活。　Ｈａ￣ｍｅｒｓｃｈｍｉｄ　和Ｃａｖｍｒｏｃｃｈｆ　等在过去的研究中，也曾报　道，类固醇激素可　减少补体的激活。但．Ｊａｎｓｅｎ等　的临　床研究与上述相矛盾，并没有观察到类周醇激素可　抑制补　体的激活。又在检测组织纤维蛋白溶解酶原激活物（Ｔｉｓｓｕｅ　Ｐ］ａｓｍｆｎｏｇｅｎ　ａｃｔｉｖａｔｏｒ．ｔ－ＰＡ＞的活性时，发现类周醇激　素可以有效地减少ｔ—Ｐ＾的活性。ｔ—Ｐ＾可能从停滞循环的血　管内皮细胞产生和释放，前列腺素Ｅ　（ＰＧＥ　）和激活的多形　核中性细胞（ＰⅪＮ）的血小扳活因子可　增加其话性。ｔ—Ｐ＾　运送纤维蛋白酶原在有纤维存在的地方进＾血浆系统，产生　纤维蛋白的降解产物，这些纤维蛋白降解产物引起ＰＭＮ和血　小扳的聚集，损害血管内皮细胞屏障，在最终阶段，导致组　织损害，诱发呼吸道窘迫。Ｊａｎｓｅｎ等…研究ＣＰＢ中ｔ—Ｐ＾的　活性时，用地寒米松进行对比研究，发现地塞米松组和对照　组在主动脉阻断开放前ｔ—Ｐ＾的活性没有区别，在主动脉阻　断开放后，对照组卜ＰＡ的活性明显增加，而地塞米松组ｔ—Ｐ＾　活性显著下降，Ｐ＜Ｏ．０１。地塞米松组与对照组在不同时问点　ｔ—ＰＡ的活性分别是：开放前５分钟３．２５ｕＩ／ｍｌ／２．２８ｕｉ／ｍ］，　开放后５分钟３．１８　ｕＩ／ｍｔ／６．３０ｕｌ／ｍｌ，开放后３０分钟２．５　ｕＩ／ａ］／５．３０ｕ［／ｍｌ，手术结束时１．２５ｕｌ／ｍｌ／２．６０ｕＩ／ｍｌ。地　塞米松降低ｔ—ＰＡ的活性可能是地塞米松直接对内皮细胞的　维普资讯 http://www.cqvip.com

‘４６‘　中华临床医药２００２年第３卷第６期　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００２，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．６　保护作用和减少白细胞酶系统的释放。　２　抑制中性粒细胞激活和粘附分于的表达　ＣＰＢ中，许多介质可以激括中性粒细胞，这些介质包括　补体Ｃ３ａ，ＣＳａ，血小板激活因子（Ｐｌａｔｅｌｅｔ　ａｃｔｉｖａｔｉｎｇ　ｆａｃｔｏｒ　ＰＡＦ）和白三烯Ｂ４（Ｌｅｕｋｏｔｒｉｅｎ　Ｂ４　ＬＴＢ４）。中性粒　细胞粘附到内皮细胞的粘附反应主要由特殊的存在于ＰｇＮ表　面的粘附分子的表达所介导，在组织损伤中，　个晕要的早　期步骤，是在局部释放有害产物　导致组织损伤具有决定性　步就是细胞因子介导的中性粒细胞和血小板的激活，特别　是激活的中性粒细胞和单核细胞重新循环进入组织，引起纽　织水肿　日前研究较多的影响中性粒细胞激活州子是ＬＴＢ４　及粘附分子ＣＤ１　ｌｂ／ＣＤ１８。ＬＴＢ４主要由激活的白细胞释放，　促使白细胞粘附到血管壁，诱使血浆通过血管内皮细胞屏障　漏出　地塞米松对激活的白细胞的抑制作用，表现在以抑制　ＰＭＮ的聚集和下调ＰＬｉＮ的受体。通过对磷酸磷脂酶Ａ２活性的　抑制，直接抑制白细胞花生四烯系统。Ｊａｎｓｅｎ等…在临床研　究中发现在ＣＰＢ开始ＬＴＢ４浓度在地塞米松组显著卜降，　Ｐ＜Ｏ．０５，在主动脉阻斯期间，地塞米松和对照组，两组ＬＴＢ４　达到相同的浓度，但在主动脉阻断开放后，对照组ＬＴＢ４的　浓度显著增加，Ｐ＜Ｏ．０ｌ，而地塞米松组ＬＴＢ４浓度比对照组　显著下降，Ｐ＜Ｏ．０１，在ＣＰＢ结束时，地塞米松组ＬＴＢ４浓度　再次显著下降，Ｐ＜Ｏ．０５　粘附分子是指由多种细胞产生，舟　导细胞与细胞问或细胞与基质问相互接触和结合的一类分　子。在动物ＣＰＢ实验…　和临床研究　均发现ＣＰＢ心脏手术　中粘附分子ＣＩ）Ｉ　ｌｂ／ＣＤＩ８有较高的血浆水平。Ｃ０１　ｌｂ／ＣＵ１８　是粘附分子整合素家旗中的一员，在中性粒细胞与内皮细胞　的紧密粘附过程中起关键作用。其最主要的配体是细胞问粘　附分子一１（ＩＣＭｄ　１），ＩＣＭｄ一１的表达可因干扰素（ＩＮＦ），ＩＬ一１，　内毒素等炎症介质的刺激而上调，即使内皮细胞在静止状态　下也能表达较高水平的［ＣＭｄ－Ｉ，但经细胞因子刺激后，　ＩＣＭｄ一１的上调表达对中性粒细胞与内皮细胞的粘附起重要　作用。而类固醇激素在ＣＰＢ中可以有效抑制整合素。　（ＣＤＩ　１６）的白细胞表达”　，但其作用机制是否是对整合素的特别　作用或是否是对中性粒细胞激话的非特别抑制仍然不清楚。　近来，在离体的动物实验“　研究中发现类固醇激素，通过类　固醇受体介导对中性粒细胞Ｌ一选择素和整合素目２（ＣＤＩ８），　摘加有特别作用。由于对粘附分子的研究相对较少，ＣＰＢ中　关于炎症反应粘附分子表达的许多具体复杂的机制，还不清　楚，有待于进一步探讨研究　３　抑镧促炎细胞园于释放，提高抗炎细胞园子水平　细胞因子是由多种类型细胞产生的，具有多种生物免疫　活性的可溶性小分子多肽（蛋白）。ＣＰＢ中，由于缺血——再　灌注，朴体激活，内毒素的释放，及血小板的激活，从而导　致细胞因子的表达和释放，调节紧随下一步的炎症反应，并　造晓　脏和其它组织器官的有害损伤，导致ＣＰＢ术后ＳＩＲＳ。　其主要机制之　就是通过细胞因予参与、粘附分了舟导的ｊ｝ｆｆ　胞与细胞问的相互作用所引起的组织器官损害。类固醇激素　能明显抑制促炎ｊ｝ｆｆ胞因子的释放，提高抗炎细胞因子的水平。　Ｂｒｏｎｉｃｋｉ等　’在，Ｊ，ＪＬ　ＣＰＢ中给予地塞米松，按ｌｍｇ／ｋｇ体重　术前给药，在检测细胞园子水平时，结果发现地塞米松组比　对照组ＣＰＢ后，１ｌ『６血浆水平有８倍下降，ＴＮＦ一。的血浆水　平有３倍下降，Ｐ＜Ｏ　０５。Ｙｉｌｍａｚ等“　在２０例ＯＡＢＧ病人用　小剂量甲基强的松龙（　）进行临床研究，并检测血清细胞　因子水平，发现ＩＬ一６在盱组比对照组显著降低，Ｐ＜Ｏ．００９，　从而证明了小剂量ＭＰ可以抑制ＣＰＢ诱导的炎症反应。　Ｔａｂａｒｄｅ１等　在２２倒男性ＣＡＢ６病人，在ＣＰＢ前给予类固　醇激素，并分别检测细胞因子血清水平，结果在没有类固醇　给予的对照组ＴＮＦ一Ⅱ，ＩＬ一６，ＩＬ－８等水平，在不同时间点　显著增加，且Ｐ均＜０．０５　对照纽ＩＬ一１０的水平在各时点虽　也增加（ＩＬ一１０，１７±１２ｐｇ／ｍ１），但类固醇给药组显著增加，　在主动脉阻断开放９０分钟达到高峰（ＩＬ－１０，删组２７１±　１２８ｐｇ／ｍｌ和肝组３１２±３１３０ｇ／ｍ１），通过以Ｅ比较分析，　ＩＬ—ｌ０在类固醇给药的ＣＰＢ中，可达到ｌＯ倍的增加，但ＣＰＢ　巾通过类固醇的药物剂量上调ＩＬ一１０水平的机制，还不十分　清楚　ＣＰＢ中，ＩＬ－１０水平的提高，可以产生一些有益作用，　不仅是通过抑制其它一些促炎细胞因子释放，而且可以减轻　在ＣＰＢ状况下免疫细胞的超敏刺激。通过抑制ＴＮ卜ｎ，ＩＬ－６，　ＩＬ－８的释放，类周醇激素可以预防由于促炎细胞因子引起的　温血心脏手术的周围血管扩张而导致的液动力学紊乱。　Ｊａｎｓｅｎ等　报道，类固醇给药可以有效地减少再灌注后ＴＮＦ—　ｄ的产物。Ｅｎｇｌｍａｎ等”　提示类固醇给药可以显著抑制ＩＬ＿ｌ　目和ＩＬ＿８。ｌｅａｎｓ等　在心肺移植（ＨＬＴｘ）和心脏移植（ＨＴｘ）　的病人进彳亍娄固醇给药的比较研究，在ＣＰＢ前给予类固醇药　物，可以显著抑制ＴＮ　ｎ，Ｉ卜８的产物，而增加ＩＬ—ｌ０的　释放，这些研究和其它的研究基本一致。另有报道　类固醇　激素可以反向调节ＩＬ一６的产物，而ＩＬ一６被认为可以反映ＣＰＢ　术后炎症反应损害的程度。　４　类固醇激素的免疫调节作用　关于类固醇的免疫调节作用，在许多研究中都有报道。　在ＷａｎＳ等　的研究中，通过对细胞因子的检测发现，应用　类固醇激素的病人Ｉ卜ｌ０水平特别高，且对ＨＬＴｘ和ＨＴＸ移　植物的存活产生有利的影响，并更有利于同种移植物的存话，　诱导免疫耐受。近来的研究认为ＩＬ　ｌ０只在炎症浸润地起　着一个免疫调节功能，并不是在排斥过程中的起免疫抑制　作用。另有人在离体研究实验中　，发现类固醇可以提高　ＩＬ一４的产物，而ＩＬ一４也是另一个重要的抗炎细胞因子。在　ＨＩＴｘ和ＨＴＸ中，通过Ｉ卜４也是另一个重要的抗炎细胞因子。　在ＨＩＴｘ和ＨＴＸ中，通过ＩＬ一４的输注可以明显延长移植物的　存活时间。　５　不同类型的类固醇在ＣＰＢ中的应用　维普资讯 http://www.cqvip.com

中华临床医药２００２年第３卷第６捌　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００２．Ｖｏ１．３，Ｎｏ．６　・４７・　为了更进一步研究不同类型的类周醇激素在ＣＰＢ中的　应用及作用效果，Ｊａｎｓｅｎ等　在４８例ＣＡＢＧ病人中，用地　塞米松（Ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅ　ＤＭ）、甲基强的松龙　（Ｍｅｔｈｙｌｐｒｅｄｎｉｓｏｌ０ｎｅ　）、拔尼松龙（ｐｒｅｄｎｉｓｏｌｏｎｅ　Ｐ）　等作对比研究，发现单一剂量的类固醇激素对朴体激活没有　影响，但可以有效抑制白细胞激活和纤维蛋白溶解作用，但　各种药物作用的侧重点不同　地寒米松对炎症反戍有强烈的　抑制作用，且作用特续时间较长　甲基强的松龙和泼尼松ｌ芷　两者的忤用时间都较短，但大剂量的甲基强的松龙和小剂量　的地塞米松的作用相同，小剂量的拔　松对炎症反麻抑制作　用较小，其对炎性介质的抑制程度，同种剂量的比较　Ｄｇ＞ＭＰ＞Ｐ　在类固醇给药时机的探讨－｝－，Ｌｏｄｊｅ等”进行了大　量的实验研究，在动物ＣＰＢ的手术实验ｉ｝Ｊ，十手术前８小时　给千ＭＰ和ＣＰＢ开始给予ＭＰ进行比较，发现８小时前给药．　可以改善肺的顺应性，增加肺动脉血氧浓度、降低肺血管阻　力和减少细胞外液的集聚　Ｂｕｌｔｅｒ等　。也进行了临床研究，　在ＣＰＢ手术过程中使用类固醇激素，发现ＣＰＢ术后ＩＬ－６水　平硅著增高，且术后病人有较多的发热。在类固醇给药剂量　方面的探讨中，Ｂｏｎｅ等　研究指出大剂量的肝由十ｒｊ＿起免　疫抑制而增加感染并发症．不能提高脓毒败血症患者的生存　车。Ｙｉｌｍａｚ等“‘报道小剂量的肝可以抑制ＣＰＢ的炎症反应，　并改善了临床结果　阻上，从小剂量持续给药到大剂量一次　性给药，但总量不变进行了对比研究．指出了三种不同类型　类固醇激素在ＣＰＢ中临床应用的使用区剐．认为从给药时间　，在ＣＰＢ前卜４小时是最佳时机，小剂量的地塞米松和大　剂量的甲基强的梧龙用药，具有相同的效果，小剂量的泼尼　松在ＣＰＢ过程中需要蕈复给药，并且・直推荐　，在　ＣＰＢ前，卜４小时按ｌｍｇ／ｋｇ体重，地塞米松常规使用，这样　可以达到理想的最佳效果。　总之，类固醇激素在ＣＰＢ　｝］的应用，通过大量的临床研　究＿已成为常规，但由此而引发了免疫抑制、增加感染、较高　血糖水平、伤口延迟愈合、应激性溃疡等问题　因此探寻一　种更合理的剂量，使其发挥其最佳效果．副作用减少到　低　限度，有待于进一步研究，对于类固醇激素的其它作用有待　于在分子水平上进一步探讨、阐明。几种不同类型的类固醇　激素在ＣＰＢ中的联合应用，阻及类固醇激素和其它药物（抑　肚酶等）联合使用．扬长避短，在什么剂量组合下，对病人　恢复更有利，使其在分子水平上有效地操纵ＣＰＢ术后的ＳＩＲ　的过程．在没有危害宿主防卫机制的情况下，改善它的副作　用等许多临床问题．有特于我们进一步探讨研究。　参考文献　１　Ｊａｎｓｅｎ　ＮＪＧ．Ｖａｎ　Ｏｅｖｅｒｅｎｗ　Ｂｒｏｅｋ　Ｌｅｄ．ｅｔ　ａ１．　Ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ　ｂｙ　ｄｅｘａｎｅｔｈａＳｏｎｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｐｈｅａｏｍｅｎａ　ｉｎ　ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ．Ｊ　Ｔｈｏｒａｃ　ｃａｒｄｉＯＶａＳＣ　１９９１　１０２：５１５　２５　２　Ｂｒｏｎｉｎｋｉ　Ｒ＾，　Ｂａｎｋｅｒ　ＣＬ，　Ｂａｄｅｎ　ｌｉｐ，　ｅｔ　ａｌ　Ｄｅｘａｎｅｔｈａｓｏｎｅ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｒｅｓ　ｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｂｙ　ｐａｓｓ　ｉｎ　ｎｈｉ　ｌｄｒｅｎ．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　ｓｕｒｇ　２０００：６９：１４９０—５　３　Ｔａｓｓａｎｉ　Ｐ．　Ｃ０ｒｔｉｃ０ｓｔｅｒ０ｉｄｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ　ｕＳｉｎｇ　ｃａｒｄｉｏｐｕＩｍｏｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ．　Ｊ　Ｃ１ｉｎ　Ａｎｅｓｔｈ　２０００：１２（３）：２４２　７　４　Ｂｕｔｌｅｒ　Ｊ，Ｒｏｃｋｅｒ　ＧＭ．Ｗｅｓｔａｂｙ　Ｓ．Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｃａｒｄｉｏ　ｐｕｌｍｏｎａｎｙ　ｂｙｐａｓｓ．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃｅ　Ｓｕｒｇ　ｌ９９３：５５：５５２　９　５　Ｗａｎ　Ｓ，Ｌｅｃｅｌｃ　Ｊ　Ｌ，Ｖｉｎｃｅｎｔ　Ｊ　Ｚ．ｅｔ　ａ１．Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｃａｒｄｉｏ　ｐｕｌｍｉｎａｒｙ　ｂｙ　ｐａｓｓ：ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ　Ｉｎｖｏｌｖｅｄ　ａｎｄ　ｐｏｓｓｉｂｌｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔ　ｉｃ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ．　Ｃｈｅｓｔ．１９９７：１１２：６７６—９２　６　Ｅｎｇｅｌｍａｎ　Ｒ　Ｍ，￣ＯＵＳＯＵ　ＪＡ，Ｆｌａｃｋ　ＩＩＩ　ＪＥ，ｅｔ　ａ１．　Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ　ｏｆ　ｓｔｅｒｏｉｄｓ　ｏｎ　ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　Ｃｙｔｏｋｉｎｅ　ｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｃａｒｄｉｏｐｕｌ　０ｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ．　Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｌ　ｓｕｒｇ　１９９５：６０：８０１　４　７　Ｈａ￣ｅｒｓｃｈｍｉｄｔ　ＤＥ．Ｓｔｒｏｎｎｅｋ　ＤＦ．Ｂｏｗｅｒｓ　ＴＫ．ｅｔ　ａ１．　Ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｎｅｕｔｒｏｐｅｎｉａ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃａｒｄｌｏｐｕＩｍｏｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ．Ｊ　Ｔｈｏｒａｃ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　ｓｕｒｇ，　１９９１：８１：３７０　７　８　Ｃａｖａｒｏｎｃｈｉ　ＮＣ，ｐｌｕｔｈ　ＪＲ，Ｓｎｈａｆｆ　１ｔ３／，ｅｔ　ａ１．　Ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｎａｒｄｉｏｐｕｍｏｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ：　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｂｕｂｂｌｅ　ａｎｄ　ｍｅｎｂｒａｅ　ｏｘｙｇｎａｔｏｒｓ．Ｊ　Ｔｈｏｒａｎ　ｃａｒｄｉＯＶａＳＣ　１９８６：９１：２５２—８　９　Ｊａｎｓｅｎ　ＮＪＧ，ｖａｎ　Ｏｅｖｅｒｅｎ霄，Ｖａｎ　Ｖｌｉｅｔ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｄｌｆｆｅｒｅｎｔ　ｔｙｐｅｓ　ｏｆ　ｃ０ｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｉｎ　ｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｍｅｄｉａｔｏｒｓ　ｉｎ　ｃａｒｄｉｏｐｕｌ　０ｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ．Ｊ　Ｃａｒｄｉｏ　ｔｈｏｒａｎ　Ｓｕｒｇ　１９９１　５：２１１　７　１０　Ｄｒｅｙｅｒ冒Ｊ，Ｍｉｃｈａｅｌ　Ｌｌｔ，Ｍｉ１ｌｍａｎ　ＥＥ，ｅｔ　ａ１．　Ｎｅｕｔｒｏｐｈｉ１　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｄｈｅｓｉｏｎ　ｍｏｌｅｎｕ１ｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｎ　ａ　ｃａｎｉｎｅ　ｍｏｄｅ１　ｏｆ　ｏｐｅｎ　ｈｅａｒｔ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　ｗｉｔｈ　ｃａｒｄｉｏｐｌｍｏｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓａ　Ｒｅｓ　１９９５：２９：７７５—８１　１１　Ｄｒｅｙｅｒ町．Ｍｉｎｈａｅｌ　ＬＨ，Ｖｉ　１ｉｍａｎ　ＥＥ，ｅｔ　ａ１．　Ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ　ｓｅｑｕｅｓｔｒａｔ　ｉｏｎ　ａｎｄ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ａ　ｃａｎｉｎｅ　ｍｏｄｅ１　ｏｆ　ｏｐｅｎ　ｈｅａｒｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｗｉｔｈ　ｃ８ｒｄｉ０ｐｕｌ　０ｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ：　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｆｏｒ　ａ　ＣＤ１５　ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｍｅｃｈａｎｉｓ皿　Ｃｉｒｃａｌａｔｉｏｎ　１９９５：９２：２２７６　８３　ｌ２　Ｇｕ　ＹＪ．ｖａｎ　Ｏｅｖｅｒｅｎ　，Ｂｏｏｎｓｔｒａ　ＰＷ．ｅｔ　ａ１．　Ｌｅｕｋｏｃｙｔｅ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ＣＲ３ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃａｒｄｉｏｐｕ１　０ｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ．　Ａｎｎ　Ｔｈｅｒａｌ　Ｓｕｒｇ　１９９２．５３：８３９　４５　维普资讯 http://www.cqvip.com

・４８・　中华临床医药２００２年第３卷第６期　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００２．Ｖｏ１．３．Ｎｏ．‘　１３　Ｈ儿ｌ　ＧＥ，　Ａ１ｏｎｓｏ　Ａ，Ｔｈｉｅｌｅ　，　ｅｔ　ａ１．　１８　Ｔｅｏｈ　ＫＨＴ，Ｂｒａｄｌｅｙ　ＣＡ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔｅｒｏｉｄ　ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ　Ｇｌｕｃｏｃｏｙｔｉｃｏｉｄｓ　ｂｌｕｎｔ　ｎｅｕｔｒｏｐｈｉ１　ＣＤＩｌｂｓｕｒｆａｃｅ　ｏｆ　ｃｙｔｏｋｌｎ　ｍｅｄｉａｔｅｄ　ｗａｓｏｄｉｌａｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｗａｒｍ　ｇｌｙｃ０ｐｒｏｔｅｉｎ　ｕｐｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃａｒｄｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ　１９９５．１５６：２４０６　１２　ｂｙｐａｓｓ　ｉｎ　ｈｕｍａｎｓ．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｒａｌ　ｇ　１９９４：７９：２３　７　１９　Ｒａｍｉｒｅｚ　Ｆ．ｅｔ　ａ１．Ｇｌｕｌ０ｃ０ｒｔｉｃｏｉｄｓ　ｐｒｏｍｏｔｅ　ａ　Ｔｈ　２　１４　Ｆｉ１ｅｐ　ＪＧ．Ｏｅｌａｌａｎｄｒｅ　Ａ，Ｐａｙｅｔｔｅ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．　ｃｙｔｏｋｉｎｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｂｙ　ＣＤ４＋Ｔ　ｃｅｌｌｓ　ｉｎ　ｖｉｔｒｏ　Ｊ　Ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｒｅｇｕｌａｔｅｓ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　Ｉｍｍｕｎｏ１　１９９６．１５６：２４０６　１２　Ｌ—ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ＣＤＩ１６／ＣＤ１８　ｏｎ　ｈｕｍａｎ　ｎｅｕｔｒｏｐｕｉ１Ｓ．　２０　Ｌｏｄｇｅ　ＡＪ．　Ｍｅｔｂｙｌｐｒｅｄｎｉｓｏｌｏｎｅ　ｒｅｄｕｃｅｓ　ｔｈｅ　Ｃｉｒｃｕ１ａｔｉ　ｏｎ　１９９７：９６：２９５　３０１　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ　１５　Ｙｉｌｍａｚ　Ｍ，Ｂｒｉｅｒ　Ｓ　ｈｋａｌｉｎ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｉｎ　ｎｅｏｎａｔａｌ　ｐｉｇｌｅｔｓ：ｔｉｍｉｎｇ　ｏｆ　ｄｏｓｅ　ｉｓ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｌｏｗ－ｄｏｓｅ　ｍｅｔｈｙｌｐｒｅｄｎｉｓｏｌｏｎｅ　ｏ［１　ｓｅｒｕｍ　ｃｙｔｏ　Ｍｎｅ　Ｊ　Ｔｈｏｒａｃ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　ｓｕｒｇ　１９９９：１ｌ　７：５１５　２２　ｌｉｎｅ　ｌｅｖｅｌｓ　ｆｏ１ｌｏｗｉｎｇ　ｅｘｔｒａｃｏｒｐ０ｒｅａｌ　２１　Ｂｕｌｔｅｒ　ＪＢ．ＰａｔｈｉＶＩ，Ｐａｔｏｎ　ＲＤ．ｅｔ　ａ１．Ａｃｕｔｅ　ｐｈａｓｅ　ｃｉ　ｒｃｕｆａｔｉ　ｏｎ．Ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　１９９９．１４（３）：２０１　６　ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ　ｔｏ　ｃａｒｄｉ０ｐｕｌｍ０ｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　１６　Ｔａｂａｒｄｅｌ　Ｙ．Ｄｕｃｈａｔｅａｕ　Ｊ，Ｓｃｈｍａｒｔｚ　Ｄ，ｅＬ　ａ１．　ｗｅｉｇｈｉｎｇ　ｌｅｓｓ　ｔｈａｎ　ｌＯ　ｋｉｌｏｇｒａｍｓ　Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　ｓｕｒｇ　Ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｂ１ｏｏｄ　ｉｎｔｅｒ１ｅｕｋｉｎ　ｌ０　１９９６：６２：５３８—４２　ｌｅｖｅｉｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃａｒｄｉｏｐｕｌｎｏｎａｒｙ　ｂｙｐａｓｓ　ｉｎ　ｍｅｎ　２２　Ｂｏｎｅ　ＲＣ　ａｎｄ　ｔｈｅ　Ｍｅｔｈｙｌｐｒｅｄｎｉｓｏｌｏｎｅ　Ｓｅｖｅｒｅ　Ｓｅｐｓｉｓ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　１９９６：１１　９：７６—８０　Ｓｔｕｄｙ　Ｇｒｏｕｐ　Ａ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｔｒｉａｌ　ｏｆ　ｈｉｇｈ　１　７　Ｗａｎ　Ｓ．Ｄｅｓｍｅｔ　ＪＭ　Ａｎｔｏｉｎｅ　Ｍ，　ｅｔ　ａ１．　Ｓｔｅｒｏｉｄ　ｄｏｓｅ　ｍｅｔｈｙ１ｐｒｅｄｎｉｓｏｌ０ｎｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ａｄⅢｉｎｓｔｒａｔｉ０ｎ　ｉｎ　ｈｅａｒｔ　ａｎｄ　ｈｅａｒｔ—ｌｕｎｇ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ．　Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ：ｉｓ　ｔｈｅ　ｔｉｍｉｎｇ　ａｄｅｑｕａｔｅ．Ａｎｎ　１９８７．３ｌ７：６５３　８　Ｔｂ０ｒａｃ　Ｓｕｒｇ　１９９６：６１：６７４—８　（编辑　江辉）　≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈　●临床医学●　应用微量泵治疗糖尿病酮症酸中毒８６例分析　ｌ“东省招远市人民医院２６５４００周洪建刘新敏　［文章编号］　１　５６２　９０２３（２００２）一０６—００４８　Ｏｌ　微量泵作为一种恒量注药器，具有给药准确，剂量及注　化碳结合力１次，同时检测屎酮件。治疗后患者酮件转阴的　药速度调节方便的特点．临床应用广泛。笔者应用其持续小　平均时间为（８—２４）ｈ．血糖Ｆ降速度为每小时（３－５．５）　剂量泵入胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒８６例．收到了较好　ｍｍｏｌ／Ｌ。８６例经上述方法治疗后病情均好转．休克及陵中毒　效粜，现分析如下　均得到纠正．治疗过程中患者无低血糖发生。病情稳定后根　ｌ　临床资料　据患者的血糖水平予皮下注射胰岛素３０－４５ｕ．分３　４次／日。　８６例患者中男３６例，女５０例．年龄２５　７６岁。入院　３　分析　时均经生化检验及查体诊断明确　其中血糖（１５　３　３１）　应用微量泵静脉泵入胰岛素具有血浆胰岛素浓度稳定　ｍｍｏｌ／Ｌ，＿＿二氧化碳结合力（５　１７）ｎｌｍｏｌ／Ｌ．屎酮体（一十一十＋＋）　的特点，且调节胰岛素浓度方便，避免了人工计滴来控制胰　感染及中断胰岛素治疗为糖尿病患者并发酮症酸中毒的主　岛素浓度的不准确及繁琐的缺点。并且因为胰岛素不加在液　要诱因，前者占６０％。　体中，所以不影响补液的速度，使体克的患者在短时间内补　２　方法及疗效　足血容量．及时纠正体克。经观察，应用以上治疗．本组患　患者入院后即应用微量泵持续泵入胰岛素４－ｌＯｕ／ｈ．另　者均收到满意的疗效。关于小剂量应用胰岛素的问题，目前　一路静脉输注液体，初为生理盐水，当化验血糖低于　教科书及临床己形成兆识。据文献报告静脉滴入胰岛素的速　１３．９ｍ￣ｏｌ／Ｌ时，改为输注５％葡萄糖．直到屎酮体消失。在　度４　ｌＯｕ／ｈ可保持血中胰岛素浓度在ｌＯ０－２００ｍｕ／Ｌ，此浓度　前２小时内输液１０００　２００Ｏｒａｌ，２４小时内输液４０００　６０００ｍｌ，　能有效抑制体内脂肪的分解，抑制酮体的生成，抻制糖异生，　胰岛素用量６ｏ＿ｌＯＯｕ。患者有屎后开始补钾，３　６ｇ／日。若　改善末梢组织对葡萄糖及酮体的利用。而此浓度健进钾离予　二氧化碳结合力低于ｌ（Ｍｍｏｌ几姗适当补充５％碳酸氧钠　向细胞内转运的作用较弱　ｌＯ０　１５０ｍｌ。治疗过程中每２－３小时化验血糖，血钾及＿氧　（编辑张小兵）