基本医疗保险意外伤害审核表

参保单位: 医保卡（社保卡）个人编号： 姓名 家庭地址 伤害发生地点 治疗医院 住院号 性别 年龄 入院时间 联系电话 科室 伤害发生时间 意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等） 书写人签字： 与伤者关系： 年 月 日 目击证人 情况 姓名 单位 联系电话 与伤者关系 意外伤害发生原因、经过及入院情况： 诊断: 医师签字： 年 月 日 参保单位证明意见（章）： 签字： 年 月 日 定点医疗机构医保办 审核意见（章）: 签字： 年 月 日 社会保险事务管理中心 审计稽核意见（章）: 签字： 年 月 日 注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。

2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料（、单位、街道等部门证明）。