学校： 八一小学
姓名刘玉双性别女出生年月1998年1月籍贯江西南昌民族汉政治（思品）历史所在学校班级五（1）班物理（自然）美术政治面貌各科学习成绩95语文地理（社会）92数学9695化学外语88生物是否达到体育锻炼标准音乐9090体育95劳动技术是操行评定等级优获得何种区级以上奖励先进事迹2007年6月，被学校评为“三好学生”；2008年6月，被学校评为“优秀班干部”；2009年6月，被学校评为“优秀少先队员”；2009年12月，参加市“我爱我的祖国”课外读物活动，荣获二等奖。说明：此表一式二份，认真填写并双面打印后按时上交局普教科，逾期按弃权论处。家庭主要成员称谓父亲母亲姓名刘积伍胡雪珍工作单位打工打工职务班主任意见 班主任（签名）： 年 月 日学校意见 学校（盖章） 领导签字： 年 月日区教体局审查意见 （盖 章） 年 月日
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