病历质量考核标准

1、准确填写首页及入院记录

1/项 1/项 0.2/项 5

1、 各项医疗信息未填写其中一项 2、 每项信息填写不真实 3、每项信息填写有缺陷 6

4、24 小时内未完成入院记录、 再次或者多次入院记 录的书写

普通项目的各项医 疗信息内容。

2、要求入院 24 小时内完成书

写入院记录。

1、体现症状＋ (部位)＋时间； 描述切当; 2 、 简洁明了 ,普通不超过 20

个字 ； 3、能导致

1 、 与主诉密切结合、相符；

第一诊断。

1、不完整,缺一部份

2、描述不切当

3、 冗长，超过 20 个字(二种疾病入院除外) 4、 不能导致第一诊断

5、 以诊断代替主诉(确无症状除外)

2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 0 。5

2/项 1/项 1

4

1、与主诉不符合 2、与主诉不密切 3、发病诱因描述不清

4、主要疾病发展变化过程描述不清

5、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料 6、原诊治过程记述不清晰 7、症状特点描述不全面 6

8、重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清 9、运用术语不正确，随意简化

11、缺既往史、个人史(婚育史)、家族史

2 、 能反映本次疾病发生、演

变、诊治过程，并按时间

顺序书写，主要症状资料

全面； 3 、 有鉴别诊断的有关资料;

4 、 重点突出、层次分明、概

念明确、运用术语准确； 5 、 既往史、 个人史、 月经史、

婚育史、家族史齐全。

12、既往史、个人史(婚育史)、家族史 中与主要诊断相关内容有重要

不足

13、以上三史记录

1

1、普通检查项目齐全，准确; 2、各系统检查项目齐全，全 面、系统地进行客观的描述；

3、有专科或者重点检查的记录

1、普通检查中缺一项内容 2、遗漏一个系统检查内容

3、遗漏主要阳性体征和某个组织器官检查 4、遗漏有鉴别意义的阴性体征 5、检查顺序颠倒、记录不完善 6、体检结果归类不正确 6

10、异常组织器官的部位、性质、大小、程度描

述不清 11、表格病历检查记录有空项

1、缺主要诊断或者主要诊断错误 2、缺其他诊断

3、诊断不规范、不完整(含病理等临床分型) 4、诊断依据不足或者不合理 5、非技术原因延误诊断 6、主次诊断罗列不正确 7、中医诊断缺其中一类诊断 8、诊断名称书写不一致

1、治疗方案不正确

2、遗漏对次要疾病的必要治疗

3、治疗(用药)不及时、不全面、不合理 4、治疗依据不足 8

5、治疗造成不良后果

6、 手术采用方法及术式不妥

1、超过 8 小时完成首程记录

2、缺乏首程四项中的某一项目记录内容 3、某一项目记录不完整、不全面

0.5/项 2 2/项 1/项 1/项

) 0 。5/处

2/项 0.2/处

1、全面、合理、切当 2、依据充分 3、主次罗列有序(中医病历 应包括疾病诊断与证候诊断)

8

5/项 2/项 1/项 3/项 2/项 1/项 2/类 2 5/项 1/项 2/项 2/项 5/项 3/项

全面、合理、正确、及时。中 医治疗应遵循辩证论治的原 则。

应当在患者入院 8 小时内完

成，内容包括病例特点、 诊断依据、鉴别诊断、 诊疗计划四项目.

5 3/项 1/项

2

(一)按规定时间书写对病危患 者每天至少记录一次 ;对病重 患者至少 2 天记录一次；对病 情稳定的患者，至少 3 天记录 一次;对病情稳定的慢性病患 者，至少 5 天记录一次。 (二)内容包括： 1、要及时反 映病情变化、分析判断、处理 措施、效果观察.2、更改重要 医嘱原因 ,辅助检查结果异常 的处理措施 .3.在诊治过程中 需向患者及近亲属交待的病 情及诊治情况及他们的意愿. (三)要有出院前一天的病程记 录,主要内容包括患者病情及 上级医师对患者是否出院的 意见。

1、病程记录未按规定时间记录 2、重要的病情变化未记录

3、重要的治疗措施未记录

4、对病情变化无分析及相应处理意见

5、更改重要医嘱 (变更重要用药、 检查治疗措施) 的理由未记录

9、更正或者补充诊断及处理措施的理由未分析

1/次 2/次 2/次 2/次 2/次

2/次 1/次 2/次

2/次 10、对辅助检查结果异常的分析及相应处理意见

未记录 0 。5/处 11、有特殊检查(治疗)的情况未记录 2/处 12、缺向患者及近亲属告知病情及诊疗情况的意

见记录 13、与护理记录不一致

14 、病程记录先后及相关记录(报告单)不相符 15、缺出院前一天的记录 16、出院患者无尚级医师的意见

1 2

主治医师应当于患者入院 48 小时内完成。内容包括补充的 病史和体征、诊断及依据、鉴 别诊断分析、诊疗计划。

1、缺上级医师首次查房意见

2、上级医师首次查房未在 48 小时内完成 3、上级医师首次查房记录不全面

4、上级医师首次查房对新发现病史和体征、不足的诊

断、不充分的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不 合理诊疗计划未提出修正或者补充

2 2 1 3/项 2/项 2

5、缺由主治及以上的上级医师确认的诊断和诊疗 0.5/处

方案

6、经治医师未执行上级医师的指导医嘱

1、病危患者每天、病重患者 至少 3 天内、病情稳定患者 5 天 内 应 有 上 级 医 师 查 房 记 录.2、内容包括对病情的分析 和诊疗意见.3、对诊断未明、 治疗效果不好的疑难危重患 者应有科主任或者副主任医师 以上人员的查房记录。

1、上级医师日常查房记录未按规定时间完成 2、住院一周以内缺科主任或者副主任医师以上查

房 记录 3、疑难复杂病例无科主任或者副主任医师以上人员 查房记录 4、对疑难病例科主任或者副主任医师以上人员查房 无病情分析或者诊疗意见的记录 5、下级医师未执行上级医师的指导医嘱 6、上级医师对应修改的病历未修改

7、 重大手术无科主任或者副主任医师以上的决

定 意见

3

2/次 5 2 3/项 1/处 3/项

2/次

抢救记录、交(接)班记录、 转(入)出记录、阶段小结、 会诊记录、特殊检查(治疗 ) 操作记录、疑难病例讨论记 录、死亡讨论记录应按要求书 写。

1、有抢救医嘱无抢救记录 2、抢救记录未在 6 小时内补记 3、抢救记录内容不完整

5、交(接)班、转出(入)科(院)、阶段小结、会 诊记录、特殊检查(治疗)操作、疑难病例和 死亡病例讨论无记录 6、对上一条中应有的记录内容有不足或者不在规定 时间内完成的

2/次 2/次 1/项 2/项

1/处

手术患者术前要有手术 者、麻醉师查看患者的记录； 有术前一天病程记录、术前小 结

)；中等

以上的手术要有术前讨论。术 中需要更改手术方案或者增加 切除病变组织、器官应取得患 者家属允许；术后首次病程记 录要及时完成；术后需连续记 录三天病程记录 ,在三天内应 有手术者或者主治医师的查房 记录.

1、 无术前小结 2、手术依据不充分、术前检查不完整 3、缺术前讨论的记录(中等以上手术) 4、缺术者及麻醉师术前查看患者的记录 5、手术记录未在术后 24 小时内完成 6、手术记录不符合要求，不全面

7、手术记录由第一助手书写、术者无签名 8、麻醉记录有不足之处

9、术后首次病程记录未在当日完成 10、术后首程记录有不足之处

12、缺术后连续三天的病程记录

13、较大手术术后三天内缺上级医师查房记录 14、治疗(化疗) 进行效果评价 15、应送病理检查的组织未送检

16、术中更改手术方案未取得患者家属允许

2 2 3 2 3 2 3 0.5/处

1 天

2/项

2 2/次

2

3

本次住院期间与疾病诊断、治 疗相关的、必须进行的检验、 器械检查应齐全、 准确、 及时。

1、缺影响诊断治疗相关检查的报告单 2、有医嘱而无检查报告单

3、病程记录中记录某项重要检查结果， 缺相应检

查报告单 4、有病理申请而无病理报告

5、输血病例无输血前相关检查结果

6、急诊、重要异常检查结果报告不及时 7 7、各种检查报告单书写不符合要求

8、报告单、 检验单不 整齐

粘贴不规范、

1 1/项 1 3 0.5/项 0.5/项 0 。5/种 0 。5/处

4

1/项 1、特殊检查(治疗)、手术允许书和麻醉、输血、

允许 2/次 书内容不齐全、不正确 1

1 2、特殊检查(治疗)、手术允许书、麻醉允许

书、 输血允许书无患者 ( 1

二、书写的文字工整、字迹清

)的签名 0 。2/处

晰、表述准确、语句通顺、标

3、自动出院患者，无患者( 0.5/处

点正确、无错别字、自造字、 意见及签名 0 。5/处 自造简化、不得有任何涂改。 4、抛却抢救 (治疗) 病例， 无患者( 0.2/项

)意见及签名 1 三、医嘱内容应当及时、 准确、

5、字迹潦草难认或者有三处以上错别字 0.5/处 完整，每项医嘱应当只包含一

6、涂改不符合规定，明显出格跨栏、无或者错用0 。5/处 个内容，并注明下达时间到分

标 点、自造(简)字 0.5/处 钟。抢救医嘱应及时据实补记.

7、语句欠通顺、表述欠准确 0.5/处 取销医嘱应用红笔标注“取

8、正常修改明显影响病历整洁 0.5/项 消”字样并签名。

9、病历眉栏填写缺项 (姓名、科别、 1

四、签名清晰能辨认，不得代 床号、住院号等) 0.5/处 签名。 10、用非兰黑墨水或者碳素笔书写 0.5/次 11、缺医嘱书写时偶尔执行时间的记录 0.5/次

12、医嘱单无医师或者执行护士签名 0 。5/项

13、医嘱中浮现非医嘱内容 0 。2/处

3/处

11 1

14 、 医嘱变更无修改者签名或者修改日期或者未

用红 笔 15、医嘱取销未用红笔标注或者未签名

16、缺按规定重整医嘱

17、表格式病历浮现空格或者书写不规范

18、计量单位书写不正确

19、药物剂量书写不正确

20、抢救口头医嘱未即刻补记

21、签字潦草不能辨认或者疾病(药品)名称自 行 简化

22、摹仿他人或者代替他人签名

23、现住院病历 未附有门诊病

历 增加部份:

5 1、未在出院后 24 小时内完成出院记录书写 内容主要包括：入(出)院时间、

2、发现缺一项内容 1/项 入院情况、入院诊断、诊疗经过、

3、某项内容不完整 0.5/项 出院诊断、出院情况、出院医嘱、

6 4、出院死亡诊断不完整 2(1)/项 签名等(死亡病例还包括:死亡时 一、知情允许书： 特殊检查(治

疗)允许书、手术允许书、麻 醉允许书、输血允许书等其内 容及签字齐全、正确.

5、出院医嘱(死亡原因)不完整 6、缺

5

间、病情演变及抢救经过、死亡

原因、死亡诊断)

医师签名

0 。5/项 2

1 、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。

2、总分为 100 分： 85 分以上为甲级、 84 。9—70 分为乙级、 69 。9 分以下为丙级。

3 、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。

4、用于病历的终末质量评定时,先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的,评定为乙级病历. (1) 缺首次病程记录;

(2) 危重患者(住院期间)缺科主任或者副主任医师以上人员查房记录； (3) 新开展的手术缺科主任或者授权的上级医师签字确认； (4) 死亡病历缺死亡前的抢救记录；

(5) 缺特殊检查(治疗)、手术允许书或者缺患者(近亲属)签字； (6) 缺出院记录或者死亡记录；

(7) 手术中变更原手术方案(切除重要脏器)未征求患者(近亲属)意见; (8) 缺整页病历记录造成病历不完整; (9) 传染病漏报。

5 、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历： (1) 缺入院记录(实习医师视为缺入院记录); (2) 手术患者缺手术或者麻醉记录;

(3) 存在上述第 4 项中三种单项否决所列情形。

6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60 分，不得评为甲级评为丙级； 7 、各部份扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。

6

,达不到 55 分即