工程名称 委托单位 施工单位 材料名称 规格型号 工程部位 司 委托编号 试验编号 委托日期 生产厂商 代表数量 检测项目（在横线上画“√”）： 承载能力：_________ 注：检测项目由委托人员自行选择，如不填写，检测单位只做保证项目. 执行标准 GB/T23585-2009 试样状态 本委托出具报告只对来样负责，如有异议，限收到报告十五日内向检测单位提出。 商定完成时间 年 月 日 样品处理方式：回收__ 弃样__ 报告领取方式 自取________ 送样单位：（章） 见证单位：（章） 见证人： 电话： 取样人： 电话： 检测单位：吉林省建筑材料产商品质量监督检验站 电话：87679177 检 测 费： 接 收 人： 接收日期： 年 月 日 注：委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写。
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