姓名 学号 系（分院） 电子邮件 实习内容 实习目的 实习时间 姓名 实习指导教师信息 学历 实习单位意见 实习单位盖章： 辅导员签字： 学院管理部门意见 年 月 日 系（分院）签字： 教务处签字： 年 月 日 年 月 日 备注 性别 职称 组织形式 专业 联系电话 联系电话 实习单位 说明：此表一式三份，一份交教务处，一份交系（分院），一份交学工处。
校外自主实习须知
1、严格遵守国家法律、学院校规和实习单位规章制度。 2、服从指导教师和实习单位的各项管理规定。
3、尊重实习单位员工，勤学苦练，谦虚好学，维护学院荣誉。 4、实习期间，不参加与实习活动和学生身份不符的活动。 5、个人负责人身安全，学会自我保护，避免各类人身伤害事故。 6、有突发情况，及时与教务处和所在系（分院）联系。
7、实习期间如需校外居住，须办理校外居住协议，校外居住的同学每周向所在系（分院）汇报学习、生活等相关情况，并保持通讯方式畅通。
8、若实习中途地点变更或居住地有异常情况，学生应及时告知学院，在院外居住的人身、财产安全等责任均由学生自行负责。
9、学生申请校外居住所填的内容全部属实，如有隐瞒或欺骗，学生承担一切后果。
我同意以上条款，并严格遵守。 申请人签名：
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