家庭病床服务协议书
患者（家属代） 同意接受 社区卫生服务中心（站）提供的（治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□）家庭病床服务。
患者（家属代）以了解 责任医师讲解的疾病情况。
患者（家属代）以了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。
患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 1、家庭病床知情同意书； 2、其他应交给家属的文书；
（注：当患者本人不识字或失去行为能力时，由家属代签）
病人签名： （或）家属签名： 与病人关系： 本协议一式二份。
社区卫生服务中心（站）
年 月 日
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家庭病床建床知情同意
患者及家属：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您提供家庭病床服务，现将有关事宜告知如下：
一、收治范围：
1、诊断明确的老年病、常见病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续：
1、患者或家属提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》； 2、提供患者有效的通信联络方式，确定联系人，保证联系畅通。 3、与责任医师约定第一次上门服务时间。 三、服务内容：
1、医师查床服务：每周查床1~2次，病情较重者需增加查床次数，急重者随时查
床；
2、会诊服务：疑难病症或病情危重病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导；
4、告知服务：发现病人病情变化时，负责与家属取得联系，交代病情，采取措施，
及时转院；
5、收费标准执行物价部门的相关规定。 四、您或家属的义务：
1、提供的病人资料情况属实; 2、通信方式保证准确通畅; 3、病人病情有变化及时通知医生； 4、配合责任医师、护士对病人的治疗；
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5、按收费标准支付费用； 6、按要求办理建床、撤床手续。
家庭病床病历
记录时间： 年 月 日 ： 健康档案号：
患者姓名： 性别： 年龄： 患者住址： 电话：
联系人姓名： 与患者关系： 联系电话： 建床时诊断：1、 2、
3、 4、
家庭病床分型：治疗型□ 康复型□ 舒缓照顾型□
主观资料（S）：
客观资料（O）：
综合评价（A）：
防治计划（P）：
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责任医师签名： 年 月 日
家庭病床查床记录（SOAP记录）
年 月 日
主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史） 客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查） 综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后） 防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间） 其他需要说明：
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与联系人沟通情况：
责任医师签名
年 月 日
家庭病床撤床记录
建床日期： 诊 断：1、 2、3、 4、治疗经过：
转归：痊愈 □ 好转 □ 撤床医嘱：
撤床日期：
平稳 □ --精品
转院 □死亡 □ 精品--
责任医师签名 年 月 日
家庭病床阶段小结
患者建床日期： 小结日期： 建床诊断：1、 2、
3、 4、
建床情况评估：
阶段治疗经过：
阶段治疗评估：好转 □ 无变化 □ 恶化 □ 其他 护理干预：相关疾病的健康教育 次
时间/次：20分钟 □ 20-40分钟 □ 小于20分钟 □ 药物副作用及服药方法讲解 □ 运动的干预 □
患者对疾病的认知度：清楚 □ 不清楚 □ 模糊 □
目前患者情况：
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目前诊断：1、 2、
3、 4、
责任医师签字： 责任护士签字： 年 月 日
家庭病床护理病例
护理评估表
一般情况
姓名： 性别： 年龄： 健康档案号： 评估日期： 年 月 日
资料来源：病人 □ 家属 □ 朋友 □ 其他： 婚姻状况：未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 孤寡 □
家庭成员：父母 □ 独居 □ 配偶 □ 儿子 □ 女儿 □ 其他 □ 教育程度：文盲 □ 小学 □ 中学 □ 大专以上 □ 健康知识水平：无知 □ 一般 □ 较高 □
其他：职业 民族 籍贯 经济来源 嗜好：无 □ 烟 □ 酒 □ 其他 □
饮食：偏咸 □ 偏淡 □ 偏甜 □ 偏肥腻 □ 无偏好 □ 其他 家居环境：整洁 □ 凌乱 □ 电梯 □ 非电梯 □ 座厕 □ 蹲厕 □
公厕 □
空气流通：清新 □ 浑浊 □ 欠佳 □ 活动空间：宽敞 □ 狭窄 □
光线：充足 □ 微弱 □ 一般面积： 离医疗机构距离： 心理状态
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一、情绪
稳定 □ 易激动 □ 焦虑 □ 恐惧 □ 孤独无助 □ 压抑 □ 开朗 □悲哀 □
二、对病情态度：
积极 □ 消极 □ 可接受 □ 不接受 □ 三、对疾病认识：
不理解 □ 部分理解 □ 完全理解 □ 四、解决问题能力：
与人商量 □ 独立处理 □ 听其自然 □ 身体状况 一、生命体征：
T ℃ P 次/分钟 R 次/分钟 BP / mmHg 体重 kg
二、意识状态：1、呼之 能应 □ 不应 □ 2、对答 切题 □ 不切题 □ 3、定向 正确 □ 不正确 □
三、皮肤：完整 □ 苍白 □ 黄疸 □ 潮红 □ 发绀 □ 水肿 □ 脱水□ 皮疹 □ 出血点 □ 压疮 □：部位 范围 cm 伤口：部位 范围 cm 其他： 四、口腔：正常 □ 溃疡 □ 假牙 □
五、食欲：正常 □ 食欲不振 □ 吞咽 □ 困难 □ 恶心 □ 呕吐 □ 鼻饲 □ 半流食 □ 流食 □ 软饭 □
六、咳嗽：有 □ 无 □ 痰：有 □ 无 □ 易咳出 □ 不易咳出 □ 稀 □ 稠 □ 颜色：
七、活动能力：正常 □ 受限 □ 水肿 □ 疼痛 □ 偏瘫 □
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活动后气促：有 □ 无 □
偏瘫 □ 全瘫 □ （瘫痪部位 ） 八、表达能力：正常 □ 欠佳 □ 差 □ 失语□
九、听觉：正常 □ 欠佳 □（左耳 □ 右耳 □） 聋（左耳 □ 右耳 □） 十、视力：正常 □ 欠佳 □（左眼 □ 右眼 □） 盲（左眼 □ 右眼 □） 十一、睡眠：正常 □ 入睡困难 □ 易醒 □ 多梦 □ 失眠 □
睡眠时间 小时/日 辅助睡眠 □ 药物 □ 其他催眠方法： 十二、排泄：1、大便：正常 □ 便秘 □ 失禁 □ 腹泻 次/日，其他 2、小便：正常 □ 尿潴留 □ 尿频 □ 尿痛 □ 尿急 □
尿失禁 □ 血尿 □ 其他
十三、疼痛：有 □ 无 □ 位置： 持续 □ 间歇□ 使用药物：有 □ 无 □
十四、过敏史：有 □ 无 □（过敏源 症状 不明确 □ ） 十五、评估内容及结论：
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责任护士签字： 年 月 日
家庭病床护理纪录单
社区卫生服务中心/站
姓名： 性别： 年龄： 健康档案号： 诊断1、 2、 3、 4、 日 期 健康问题 健康指导内容 效果评价 签 名 --精品
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治疗及护理记录
治疗记录及护理记录 医嘱日期 医嘱内容（剂量、方法） 停止日期 （包括非药物干预、健康教育） 执行人签字 --精品
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医 嘱 单
姓名： 科 病房 （第 页）
起 始 医 生 日期 时间 签 字 护 士 签 字 停 止 医 生 日期 时间 签 字 护 士 签 字 总 量 金 额 长期医嘱 --精品
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病 例 副 页
姓名 ： 科别 健康档案号 第 页 检验报告粘贴单
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心 电 报 告 单--精品
图
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姓名 日期 心电图号 性别 年龄 科别 病房 临床诊断 曾用药品 节 律 心电图特征： 心电图诊断 医师： 年 月 日 P-R 秒 QRS 秒 Q-T 秒 R-R 秒 心 率 次/分 Q-T最大值 秒
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