手术科室输血评估表

手术科室输血评估表

科室： 诊断： 性别：□男□女 年 龄： 病 案 号： 血 型： 输血史：□有□无 不良反应史：□有□无 失血量： ml 贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍 输血时间：□术前□中□后 贫血类型：急性/慢性 病史 摘要 血液 检验 时 间 Hb(g/L) Hct Plt PT(s) APTT(s) Fig 总蛋白 白蛋白 晶体液品种及用量： 治疗 过程 胶体液品种及用量： 输血 过程 时 间 血液品种 数 量 时 间 血液品种 数 量 临床输血指征掌握情况 红细胞 合理输血理由： 1、 Hb＜70g/L □ 2、 Hb在70-100g/L，根据病情决定 □ 3、 严重创伤合并感染，Hct可达0.35 □ 不合理输血理由： 1、 失血患者补液扩容前输红细胞 □ 2、 Hb＞100 g/L. □ 3、 失血量＜20%自身血容量 □ 新鲜冰冻血浆 合理输血理由： 1、 PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥慢性渗血 □ 2、 输血量≥自身血容量□ 3、 凝血功能障碍 □ 4、 紧急对抗华法林抗凝血作用 □ 不合理输血理由： 1、 无上述血浆输注指征 □ 2、 用于扩容 □ 3、 治疗低蛋白血症 □ 4、 与红细胞搭配输注 □ 5、 用于补充营养 □ 6、 用于提高免疫力 □ 7、 促进刀口愈合 □ 8、 FFP量不足（＜10-15ml/kg） □ 血小板 合理输血理由： 1、 Plt＜50×109/L □ 2、 术中出现不可控制性渗血□ 不合理输血理由： 1、 Plt≥100×109/L □ 2、 Plt在（50-100）×109/L，无出血 □ 3、 量不足（一次性输注＜2.0×1011）□ 全血 合理输血理由： 1、 低血容量性休克 □ 2、 持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30% □ 不合理输血理由：无上述理由 □ 初步评价: 合理□ 部分合理□ 不合理□ word欢迎下载

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非手术科室输血评估表

科室： 诊断： 性别：□男□女 年 龄： 病 案 号： 血 型： 输血史：□有□无 不良反应史：□有□无 失血量： ml 贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍 时 间 Hb(g/L) Hct Plt PT(s) APTT(s) Fig 总蛋白 白蛋白 贫血类型：急性/慢性 病史 摘要 血液 检验 晶体液品种及用量： 治疗 过程 胶体液品种及用量： 输血 过程 时 间 血液品种 数 量 时 间 血液品种 数 量 临床输血指征掌握情况 红细胞 合理输血理由： 1、 Hb＜60g/L或Hct＜0.20 □ 2、若有严重感染，Hct可达0.35 □ 不合理输血理由： 4、 Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □ 血小板 合理输血理由： 1、 Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □ 2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □ 不合理输血理由： 1、 Plt≥50×109/L 时输Plt □ 2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □ 3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □ 新鲜冰冻血浆 合理输血理由： 1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □ 不合理输血理由： 1、 无上述血浆输注指征 □ 2、 用于扩容 □ 3、 治疗低蛋白血症 □ 4、 与红细胞搭配输注 □ 5、 用于补充营养 □ 6、 用于提高免疫力 □ 全血 合理输血理由： 1、 急性出血引起Hb＜70g/L 或Hct＜0.22 □ 2、出现失血性休克 □ 不合理输血理由：无上述理由 □ word欢迎下载

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7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□ 初步评价: 合理□ 部分合理□ 不合理□ 临床输血评估、评价表

临床诊断 输 血 史 □有 □无 ABO血型： 型 RhD血型： 输血前检Hb： g/L HCT： WBC: ×109/L RBC: ×1012/L 验 指 标 PLT： ×109/L PT： sec APTT： sec 其它： 输血目的 □提高红细胞携氧能力 □纠正凝血功能障碍 血液类型□少白红细胞 □血浆 □血小板 □冷沉淀 其它： 及 剂 量 U ml 治疗量 U 输血不良反 应 输血不良□有 □无 □发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹 反应症状 □荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它 输血不良反应处置记 录 输血后检Hb： g/L HCT： WBC: ×109/L RBC: ×1012/L 验 指 标 PLT： ×109/L PT： sec APTT： sec 其它： 1.输血指征：□符合 □不符合 合理性2.成分血选择：□合理 □不合理 评 价 3.剂量：□准确 □过量 □不足 安全性1.是否符合临床输血技术规范：□符合 □不符合 输血疗效评 价 word欢迎下载

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评 价 2.临床输血过程有无差错：□有 □无 3.临床输血过程有无不良反应：□有 □无 4.出现输血不良反应是否及时有效处理：□是 □否 5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：□是 □否 有效性1.是否达到输血效果：□完全达到 □部分达到 □未达到 评 价 word欢迎下载

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□贫血改善 □症状缓解 □其它 备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。 医师签名：

年 月 日

2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善

临床输血评价表

临床诊断 输血不良反 应 输血不良□有 □无 □发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹 反应类型 □荨麻疹 □过敏性休克 □溶血性贫血 □其它 输血不良反应处置记 录 Hb： g/L HCT： WBC: ×109/L RBC: ×1012/L 输血后检 验 指 标 PLT： ×109/L PT： sec APTT： sec 其它： 1.输血指征：□符合 □不符合 合理性评 价 2.成分血选择：□合理 □不合理 3.剂量：□准确 □过量 □不足 输血疗效评 价 1.是否符合临床输血技术规范：□符合 □不符合 2.临床输血过程有无差错：□有 □无 安全性评 价 3.临床输血过程有无不良反应：□有 □无 4.出现输血不良反应是否及时有效处理：□是 □否 5.输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：□是 □否 word欢迎下载

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1.是否达到输血效果：□完全达到 □部分达到 □未达到 有效性评 价 2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善 □贫血改善 □症状缓解 □其它 备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。

医师签名： 年 月 日

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