临床药学

一、特殊药品管理

为了保证医疗工作的顺利进行，确保用药安全，按《药品管理法》规定，对特殊药品(麻醉药品、精神药品、毒性药品)的管理作了重要的原则规定。对这些药物应分别储存在专柜或专屉内，由专人加锁保管。取用时要进行详细登记及检查核对。

麻醉药品是指连续使用后易产生生理依赖性、能成瘾癖的药品，包括阿片类(阿片粉、片、酊，复方桔梗散、片等)、吗啡类(盐酸吗啡及其注射液、片，盐酸吗啡阿托品注射液等)、可待因类(磷酸可待因及其注射液、片、糖 浆等)、福可定类(福可定注射液及其片)、阿扑吗啡类(盐酸阿扑吗啡及其注射液)、可卡因类(盐酸可卡因及其注射液)、烯丙吗啡(烯丙吗啡及其注射液)、大麻类(大麻浸膏)、合成药类(哌替啶注射液、片，枸橼酸芬太尼注射液，安侬痛及其注射液)。开具麻醉药品处方时，医师要简单注明病人的病情．并且不能超过规定用量。如病房有此类备用品种，每班都要交接，做到“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。

毒性药品系指毒性剧烈，治疗量与中毒量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。毒性中药有砒霜、生马钱子、生川乌、生草乌、生半夏、生天南星等28种。常见发放毒性药品时应使用医师签字的专用处方，颜色应明显有所区别，严禁估量取药。包装容器上必须印有毒药标志，专屉专柜加锁，并有专人保管。

精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。根据其使人产生依赖和危害人体健康的程度分为第一类和第二类精神药品。第一类精神药品的管理与麻醉药品的管理基本相同。精神药品在存放时应有明显标志，与其他药品分开存放，按月盘点，做到账物相符。 二、注射药物配伍禁忌

两种以上注射剂混合后，可能发生物理变化或化学变化，致使混合液出现变色、沉淀、变质或失效，称为注射液的配伍禁忌。这些变化有些是外观可见到的，但有些则是不可见的，因此把配伍禁忌分为“可见的”‘，“不可见的”

（一）可见的配伍禁忌

可见的配伍禁忌主要指产生沉淀或引起变色。 1．产生沉淀的原因：

(1)混合后溶液的pH值改变：例如有机碱的强酸盐(如盐酸普鲁米嗪注射液)与有机酸的钠(钾)盐(如磺胺嘧啶钠注射液)相混合，即可析出沉淀，这种情况最为常见。输液本身有一定的pH值，注射药加入到输液中也要

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考虑到这一点。例如新生霉素钠注射剂不能加到10％葡萄糖注射液中，否则可能析出新生霉素结晶。

(2)溶媒的改变：有些注射液如25％氯霉素、氢化可的松等，因氯霉素、氢化可的松在水中溶解度小，所以采用非水溶媒或混合溶媒为溶剂，若这类溶剂与输液混合，很可能由于溶媒的性质改变而析出沉淀。但如输液量较大时(超过其溶解所需的量)，仍可获得澄明溶液。

(3)盐析：例如两性霉素B水溶液为胶体分散，只能加入5％葡萄糖注射液中静脉滴注，如果在含大量电解质的输液(如0．9％氯化钠注射液)中能被电解质析出，以致使胶体粒子凝聚而产生沉淀。ACTH注射剂系蛋白制剂，0.9％氯化钠注射液中可能使某些蛋白质沉淀，因此两者不宜配伍。四环素粉针剂不能用含盐的液体稀释，必须用注射用水或葡萄糖注射液溶解后，方可用含盐的液体稀释。红霉素乳糖酸盐溶解度较大，而其无机酸盐溶解度较小，加人大量盐类可以产生盐析，故当乳糖酸红霉素粉针剂未溶解或未完全溶解时，不可用含盐溶液直接溶解或稀释，只有先用注射用水或葡萄糖注射液溶解后方可用含盐溶液稀释。 (4)发生化学变化生成另一种物质：如氯化钙注射液不能与碳酸氢钠注射液配伍，因氯化钙中钙离子(Ca2+)可与碳酸根离子结合生成碳酸钙沉淀。

2·产生变色的原因：氧化是变色的主要原因，不少因素可以加速氧化反应的进行，如光线、酸碱度、温度、重金属

的西药毒性药品有三氧化二砷、阿托品、士的宁等原料药。 离子等。例如维生素 C在碱性溶液中可氧化成2，3一二

酮古罗酸(钠盐呈黄色)，因此维生素C注射液不宜与氨 茶碱等碱性药物配伍。止血敏与碱性溶液配伍，稍经放置，溶液即变红；温度越高，变色速度越快。细胞色素C含铁卟啉，与对氨基水杨酸钠或水杨酸钠可生成紫色的络离子，故两者配伍后使溶液色泽加深。 (二)肉眼看不到的配伍禁忌

有些药物彼此配伍后并无外观变化，但可引起药效下降甚至毒性增加。庆大霉素与青霉素G钠(钾)盐虽有协同作用，但两者不能混合在一个针筒内注射，因为青霉素结构中有β内酰胺环可以破坏庆大霉素而使其失效；去甲肾上腺素、阿拉明在碱性溶液中活性极易降低，因此不能与碳酸氢钠、氨茶碱等碱性药物混合静脉滴注；四环素与氢化可的松配伍时，可使氢化可的松效力下降；红霉素乳糖酸盐与糖盐水配合后(pH4．5)6小时效力下降约12％；若药物配伍后pH值下降至4．0左右，6小时后效力损失5％以上。(25°C)；氨苄西林在含乳酸钠的输液中不稳定，其损失率与乳酸根离子高低有关，在乳酸钠注射液中4小时可损失40％，但在乳酸钠林格液中4小时则只损失20％；青霉素G钾盐也有类似情况。解磷定若与碱性注射液配伍，可使其水解而产生有毒氰化物，毒性显著增加。 三、静脉药物配置中心

1．静脉药物配制中心作用：静脉药物配制中心正在成为各

国医院药学实践日渐重要的组成部分，其作用是在特定病区或诊所的药房或卫星药房内，在低致病原环境下配制经选择的可注射药物，利用专业的药学技能及知识，借助 特定的设备，确保溶液的无菌性、无热源、无微粒、无理化及药理配伍禁忌，并有统一的标签，这样可减少差错，增加安全性，预防职业暴露，确保溶液的质量，减少药物及溶媒的浪费，从而有利于医疗质量的提高。 2．当前临床上静脉输注给药方式存在的主要问题： (1)不合理的溶液配伍：包括溶媒选择及用量不当等。 (2)未考虑病人对滴速的耐受性，输注速度过快或过慢。 (3)残余容量偏大，即未规定滴注结束条件。

(4)不合理的滴注方式：包括恒速、均匀滴注，给药次数与间隔时间不规范，混合不均匀、输注方法不正确等方面的问题。

(5)未规定配注液的保存时间。

3．采取不合理静脉滴注方式引发的后果：由于血药浓度波动显著，可影响临床疗效和增加不良反应发生率，甚者可危及病人生命。

4．配制静脉输注药物的基本要求与原则：

(1)要求：新鲜配制，并使用小容量及最简化的输注方式。 (2)原则：检查有无化学、物理及药理配伍禁忌，选用的溶媒及其容量是否恰当，在输注期内是否保证了药物的稳定性。

5·常用静脉输注方式选择原则：有快速或慢速推注及滴注等方式．选择原则要根据药物作用特点、治疗目的与要求、不良反应的发生情况、药物的稳定性等选定具体的输注方式。 四、药品的储存

药品种类繁多，性质各异。药房和病房要加强对药品的保锊。凡易引湿的药品易吸潮而变性，如肝浸膏片、复方甘草片、阿司匹林片、酵母片、各种胶jL、胶丸等：易风化的药品有硫酸亚铁、醋酸铅、硫酸镁等；易挥发的药物有浓氨溶液及各种种含醇制剂等，这些药品均应密闭储存，瓶口要用磨口瓶塞塞紧，开启后应立即封固，决不能用纸袋或一般纸盒储存。易受热变质的药品如人血白蛋白、胰岛素、破伤风抗毒素等均应置于低温处，但也要避免冷冻。易见光分解的药品，如水杨酸毒扁豆碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、抗坏血酸等装在应遮光容器内，并置于阴暗处或不见光的木柜中，小量则应装在有色瓶中。注射液应放在遮光的纸盒内。药品应定期检查，以防过期失效。“有效期”是指在规定的日期前的时间范围内。如有效期标明为：2009年10月，则表明该药在2009年10月1日前可以使用，在此时间(包括此时问)后即为过期失效药品。过期药品不宜再用。 五、口服药物注意事项

药物口服后可经过胃肠吸收而作用于全身，或留在胃

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肠道作用于胃肠道局部。口服是最安全、方便和常用的用药方法，但下列情况应予注意。 1．不宜采用口服给药的情况： (1)病人昏迷或不能吞咽者。 (2)胃肠道有病不能吸收者。

(3)药物的本身性质不容易在胃肠道吸收或能被胃肠的酸碱所破坏(如胰岛素、青霉素等)。

(4)口服不能达到药物的某种作用，如50％硫酸镁溶液口服只能导泻；如需镇静、镇痉，则必须注射。 2．影响口服药物的疗效或增加不良反应的因素： (1)食物的影响：有的药物饭前和饭后服用效果大不相同，因为食物对口服药物的吸收和生物利用度具有重要影响。①食物使吸收和生物利用度增加的药物有普萘洛尔、螺内酯、苯妥英钠、卡马西平、双香豆素、环孢素、维生素A、维生素D、维生素E、维生素B2等，应在饭时或饭后服用。②食物能使吸收和生物利用度降低的药物有四环素类、巯甲丙脯酸、呋喃妥因、异烟肼、利福平、红霉素、氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素类等，应空腹服用。．③对消化道有刺激的药物应在饭后30分钟服用。如阿司匹林、硫酸亚铁、多西环素等。

（2)服药时饮水量的影响：服药时增加饮水量能提高溶解度和用量较大药物的血药浓度，一般要用200～300ml，白开水送服，不要用茶水及饮料送服。有的药物如四环素、强力霉素、硫酸亚铁、阿司匹林、氨茶碱、复方磺胺甲噁唑(复方新诺明)等能引起食管损伤，故不应干吞。 （3 ）服药姿势：有的药物服用时若姿势不当可引起食管损伤或降低疗效．如服用饥溃疡药时，为使药物与高部位的溃疡两有较多的接触时间，服药后应静卧l小时，并要根据不同部位的溃疡采用不同的卧位(仰或左、右侧卧等） (4)用药剂量：对特殊人群(肝、。肾功能不全者，孕妇，新生儿，老年人等)应适当调整用药剂量。

(5)药物相互作用：在需要多种药物联用时应注意药物之间不利的相互作用。

(6)用药时间：有些药物由于服药时间不同，其疗效和不良反应有显著差异，如糖皮质激素宜每日晨7～8小时一次给药等。

(7)要了解所用药物的不良反应，用药期间及用药后均要注意观察。

(8)其他：烟、酒(包括含乙醇饮料)可影响许多药物的治疗作用或增加不良反应。如吸烟可增加口服避孕药对心血管的损害等。