第一篇：年高血压患者健康管理项目实施方案
XXX2012年高血压患者健康管理项目实施方案
为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。
（二）到2012年，高血压病防治工作得以加强，高血压患者新增登记管理率集镇及农村分别达到95％和100％。
（三）2012年项目年度实施期内高血压患者登记管理率集镇及农村分别达到100%。
二、项目范围和内容(一)项目范围：
XXX辖区，各村卫生室负责管理各村高血压。(二)项目内容 1、高血压患者管理
根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：高血压患者健康管理服务规范，对辖镇内35岁及以上原发性高血压患者进行规范管理。
（1）高血压筛查
对辖镇内35岁及以上常住居民，每年首诊测血压。对发现的高危人群进行健康指导，每半年至少测量1次血压；对确诊的原发性高血压患者进行登记管理。
（2）对原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少12次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，
对用药、饮食、运动、心理等健康指导。每两个月换一次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫生院。
（3）高血压患者每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（4）对2011年以前已登记管理高血压患者，今年各村必须每月进行一次随访，随访时要填好《湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册》，同时填好村卫生室高血压患者管理登记本，每次随访时患者必须签字。随访结束后，患者的电子档案录入由村卫生室负责录入。要四相符：服务手册、村重点人群管理登记、电子档案、纸质档案。
三、项目组织与实施 （一）组织形式
1、镇卫生院公共卫生科全面负责项目的组织实施工作，镇卫生院考核后核拨经费和资金管理。
2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；李道军负责项目日常管理和技术指导。
（二）职责与任务 镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。
（三）技术保障
依据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：高血压管理服务规范，并组织各项目相关单位严格执行。
四、项目执行时间
2012年1月1日至2012年12月31日。
五、项目督导与评估 （一）监督与考核频次
卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考核结果报卫生院。
（二）监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情况,具体考核指标为：
1、高血压规范管理率达到100%； 2、高血压电子档案规范录入率达到100% 公共卫生科
XXX2012年糖尿病患者健康管理项目实施方案
为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。
（二）到2012年，糖尿病防治工作得以加强，糖尿病患者新增登记管理率集镇及农村分别达到95％和100％。
（三）2012年项目年度实施期内糖尿病患者登记管理率集镇及农村分别达到100%。
二、项目范围和内容(一)项目范围：
XXX辖区，各村卫生室负责管理各村2型糖尿病患者。(二)项目内容 1、2型糖尿病患者管理
根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：糖尿病患者健康管理服务规范，对辖区内2型糖尿病患者进行规范管理。
（1）筛查在工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。每两个月换一次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫生院。
（2）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年要4次空腹血糖检测，进行4次面对面随访。测量体重，计算体质指数，询问患者疾病情况用药情况和生活方式指导。
（3）对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，可与随访相结合。村卫生室要配合卫生院进行体检，要及时通知和做好宣传。
（4）对2011年以前已登记管理糖尿病患者，今年各村必须每三个月进行一次随访，随访时要填好《湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册》，同时填好村卫生室糖尿病患者管理登记本，每次随访时患者必须签字。随访结束后，患者的电子档案录入由村卫生室负责录入。要四相符：服务手册、管理记录、电子档案、纸质档案。
三、项目组织与实施 （一）组织形式
1、镇卫生院公共卫生科全面负责项目的组织实施工作，镇卫生院考核后核拨经费和资金管理。
2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；李道军负责项目日常管理和技术指导。
（二）职责与任务
镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压、糖尿病、精神病患者，老年人管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。
（三）技术保障
依据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：糖尿病患者健康管理服务规范，并组织各项目相关单位严格执行。
四、项目执行时间
2012年1月1日至2012年12月31日。 五、项目督导与评估
（一）监督与考核频次 卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考核结果报卫生院。
（二）监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情况,具体考核指标为：
1、糖尿病患者规范管理率达到100%； 2、糖尿病患者电子档案规范录入率达到100% XXX2012年精神病患者健康管理项目实施方案
为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。
（二）到2012年，精神病防治工作得以加强，新增登记管理率达到100％。
（三）2012年项目年度实施期内精神病患者登记管理率达到100%。
二、项目范围和内容(一)项目范围：
XXX辖区，各村卫生室负责管理精神病患者。(二)项目内容 1、重性精神疾病患者管理
辖根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：精神病患者健康管理服务规范，对辖区精神病患者进行规范管理。
（1）辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神
疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。将重性精神疾病患者纳入管理，为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。（2）对管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
（3）在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查。可与随访相结合。村卫生室要配合卫生院进行体检，要及时通知和做好宣传。每两个月换一次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫生院。（4）对2011年以前已登记管理精神病患者，今年各村必须每三个月进行一次随访，随访时要填好《湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册》，同时填好村卫生室精神病患者管理登记本，每次随访时患者必须签字。随访结束后，患者的电子档案录入由村卫生室负责录入。要四相符：服务手册、管理记录、电子档案、纸质档案。
三、项目组织与实施 （一）组织形式
1、镇卫生院公共卫生科全面负责项目的组织实施工作，镇卫生院
考核后核拨经费和资金管理。
2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；李道军负责项目日常管理和技术指导。
（二）职责与任务
镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展精神病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。
（三）技术保障
依据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：精神病患者健康管理服务规范，并组织各项目相关单位严格执行。
四、项目执行时间
2012年1月1日至2012年12月31日。 五、项目督导与评估 （一）监督与考核频次
卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考核结果报卫生院。
（二）监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情况,具体考核指标为：
1、精神病患者规范管理率达到100%； 2、精神病患者电子档案规范录入率达到100% 卫生院公共卫生科
XXX2012年老年人健康管理项目实施方案
为建立健全符合我镇经济社会发展水平的全镇慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、精神病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）通过实施基本公共卫生服务管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。
（二）到2012年，老年人健康管理工作得以加强，管理率农村达到100％。
（三）2012年项目年度实施期内老年人登记管理率农村达到100%。
二、项目范围和内容(一)项目范围：
XXX辖区，各村卫生室负责管理各村65岁以上老年人。(二)项目内容
1、老年人健康管理
辖根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：老年人健康管理服务规范，对辖区内65岁及以上老年人健康管理规范服务。
（1）每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。由村卫生室配合卫生院完成。每两个月换一次宣传栏，要有资料记录，图片并上报卫生院。（2）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
（3）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
（4）对65岁以上老年人，今年各村必须进行一次体检随访，随访时要填好《湖北省基本公共卫生服务项目重点人群管理手册》，同时填好村卫生室65岁以上老年人管理登记本，每次体检随访时必须签
字。体检随访结束后电子档案录入由村卫生室负责录入。要四相符：服务手册、管理记录、电子档案、纸质档案。
三、项目组织与实施 （一）组织形式
1、镇卫生院公共卫生科全面负责项目的组织实施工作，镇卫生院考核后核拨经费和资金管理。
2、镇卫生院成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；李道军负责项目日常管理和技术指导。
（二）职责与任务
镇卫生院负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压、糖尿病、精神病患者，老年人管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。
（三）技术保障
依据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）：高血压、糖尿病、精神病患者、老年人健康管理服务规范，并组织各项目相关单位严格执行。
四、项目执行时间
2012年1月1日至2012年12月31日。 五、项目督导与评估 （一）监督与考核频次
卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考核结果报卫生院。
（二）监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情况,具体考核指标为：
1、老年人规范管理率达到100%； 2、老年人电子档案规范录入率达到100% 卫生院公共卫生科
XXX2012年结核病督导管理目标实施方案 为了预防我镇结核病对城乡居民的社会危害，有效预防和控制，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》及县卫生局文件中关于高血压、糖尿病精神病患者管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本实施方案。
一、管理目标
（一）通过实施基本公共卫生服务管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病。
（二）到2012年，结核病管理工作得以加强，管理率达到100％。 （三）2012年项目年度实施期内结核病管理率达到100%。 二、管理范围和内容(一)项目范围：
XXX辖区，各村卫生室负责管理各村以确诊的结核病病人。(二)管理内容
1、各村要筛查和发现疑似结核病病人。
2、发现咳嗽、咳痰2周以上的病人要求到卫生院和疾控中心做进一步检查。
3、检查的项目：痰检、胸透、细菌培养和一般体格检查。 4、对服药的结核病病人要进行服药督导，做好记录，对在服药结核病病人要在服药期间督导6次，每月一次。
5、要认真填写督导服药记录，不得乱填写，记录要真是。 三、管理组织与实施 （一）组织形式
1、镇卫生院公共卫生科全面负责管理组织实施工作，镇卫生院考核管理。
2、镇卫生院成立管理领导组和技术指导组，负责管理与实施和协调；李道军负责日常管理和技术指导。
（二）职责与任务
镇卫生院负责工作的组织和协调，负责管理方案的制定和实施，组织培训、督导和宣传等。指导村卫生室开展结核病督导管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。
（三）技术保障
根据疾控中心的管理方案，并组织各相关单位严格执行。 四、项目督导与评估 （一）监督与考核频次
卫生院组织开展考核，公卫科人员每月必须对各村卫生室进行考核，并将考核结果报卫生院。
（二）监督与考核内容
主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控等执行情况,具体考核指标为：
1、结核病管理率达到100%； 2、疑似结核病上报率达到100% 黄粮卫生院公共卫生科 第二篇：2017年高血压患者中医
2017年**区高血压患者中医 健康管理工作总结
根据《**区高血压患者中医药健康管理实施方案》（清卫发„2016‟88号）相关要求、项目试点工作的总体部署和高血压患者中医健康管理试点地区协作组的要求，我区积极探索基本公共卫生服务中中医治疗的有效途径，充分履行慢病防控职能，发挥中医特色优势，保障了辖区居民身体健康,现将2017年工作总结如下：
一、基本情况
在总结2016年高血压患者中医健康管理工作的基础上，针对此项工作的好的经验和做法和不足，结合2011年慢病防治措施和《高血压患者中医健康管理技术规范应用》、《中国高血压防治指南》高血压患者规范化管理要求，进一步大力开展中医药防制工作以高血压病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教。构建中医药预防保健服务体系，加快推进中医药事业全面协调发展。截止7月30日，我区高血压中医药健康管理达 *人、占比为*。
二、主要做法
2017年在。。基础上，今年社区工作重点以防治常见病、多发病、
慢性病及预防保健为重点，以健康教育和健康促进为手段，突出中医药特色，大力开展全民健康生活方式行动，运用多种形式宣传普及中医药养生保健、防病治病知识，引导社区居民建立健康生活方式，采取的措施有：
1.进一步加强宣传
在健康咨询和义诊活动中向社区、农村居民宣传中医“简、便、廉、效、验”的特有优势，义诊活动受益居民近千人次，在义诊过程中先期开展项目筛查活动。在日常诊疗过程中突出中医特色，推广中医药适宜技术，在社区卫生机构积极开展药膳及中医耳穴治疗高血压项目。编制印发中医药健康教育处方、中医养生手册和中医保健常识图册等，发放共近10000份。在社区卫生服务机构和乡镇卫生院充分利用宣传栏、电子屏宣传中医养生、防病治病知识。各中心及乡镇卫生院举办的健康教育讲座中贯穿中医药知识，充分利用进“街道、社区、乡镇”为居民举办专题讲座，普及中医慢性病保健常识，着重突出中医的养生保健、食疗药膳、情志调摄、运动功法、体质调养等特色内容。
2.进一步加强培训
进一步加大规范管理力度。按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》要求，各中心及乡镇卫生院着手对项目医护人员和慢病管理人员进行集中培训，有利于提高数据监测质量。
三、存在的问题 1.资金不足。经费不足给工作的开展带来了许多困难。希望项目组能在经费、设备上给予支持。
2.队伍建设问题
队伍中，中医人才缺乏，特别是能将中医药服务融合到社区卫生保障体系中的专门人才缺乏。社区卫生服务机构及乡镇卫生院工作人员绝大多数以前从事的是专科诊疗项目，各基层医务人员必须从单一的生物模式转向生物-心理-社会医学模式进行转变。另外，相比上级医疗机构，基层医疗机构卫生工作人员待遇偏低，好的人才难引进，现有的人员难调出，影响了社区服务队伍的整体活力。希望项目组在高血压患者中医健康管理工作中，能在人员培训上给予指导，使医护
人员提高服务效率和服务质量。
四、下一步打算
在**年的工作中，我们进一步探索中医在高血压科学规范管理方面的新机制，进一步拓展中医药在高血压病防控服务的新功能，加强片医团队素质培养，努力开创中医健康管理工作的新局面。
**区卫计委 ***年8月15日
第三篇：2012年高血压2型糖尿病患者健康管理项目工作计划
2012年高血压、2型糖尿病患者健康管理 项目工作计划 一、工作目标
1.建立健全符合我乡发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目，对乡镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病。
2.对明确诊断的高血压、糖尿病管理率达60%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病控制率达到20%以上。
二、主要任务 （一）高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。
2.建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强乡镇卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到省高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内
容。
3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，乡镇医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，认知功能和情感状态的初筛检查。
（二）2型糖尿病患者管理
根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。
1.2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡镇医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。
2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。乡镇医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，认知功能、情感状态的初筛检查。
4.加强乡镇医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到省糖尿病登记规范要求。
吊罗山乡卫生院 公共卫生科 2012年1月1日
第四篇：XXX2012年高血压管理工作计划
XXX卫生院
2012年高血压管理工作计划
为切实加快我乡慢性病防控工作的推进，扎实做好高血压的防治和管理工作，根据XXX创建慢性病非传染性疾病防控区的相关要求，结合我乡的实际情况，特制订本计划。
（一）、任务目标
1、执行35岁以上居民首诊测血压制度，每年至少测血压一次。 2、对新发现的高血压病人必须及时建立规范完整的档案资料，并纳入慢性病管理范畴，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%以上。
3、对辖区内35岁及以上户籍居民首诊测血压的登记率达到95以上，发现高血压登记率达到100%。
4、高血压的上报资料要准确、完整、及时。 （二）、具体措施
1、乡卫生院有专人负责各村的高血压病的防治工作。
2、对户籍人口实施35岁以上居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好登记管理高危人群的周期性体检（一年至少一次）。
3、掌握辖区内居民高血压患者的基本资料，要规范完整其病历档案盒名册登记，规范管理随访率达到95%以上。每季、半年、年终的评估中达到各项工作指标，血压控制达标要达
到要求。
4、按要求对重点登记的人群督导访视，并有记录。
5、必须按照高血压防治的要求，及时、准确、完整、规范地将高血压慢性病防治工作的相关原始资料统计成表，并按时上报。
6、按照高血压防治的工作需要，积极开展相应的慢性病防治、健康教育及健康促进工作。
XXX卫生院 2012年1月15日
第五篇：2012年高血压、糖尿病管理工作总结
**************卫生服务中心
2012年高血压、糖尿病管理工作总结
2012年我中心在上级主管理部门的指导下，认真贯彻落实《**市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（2012版）》文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，在高血压、糖尿病管理工作中做出了一定的成绩，现将我中心2012年高血压、糖尿病管理工作总结汇报如下：
一、组织管理：
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病和恶性肿瘤的新发首诊病例进行网络直报工作，由领导分管此项工作，责任落实到人。定期对慢病报告工作进行检查、督导。
2、对辖区内重点人群开展高血压、2型糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者，确保对高血压、糖尿病病人的早诊断、早管理。
3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理，并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、从群体防治着眼，个体防治入手，对高血压、糖尿病等慢性病定期随访管理，探索管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危 1
险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。 二、慢病建档及管理 1、高血压患者建档及管理 ①2012年高血压筛查：2805人。
②2012年首诊查血压：95%（随机抽查门诊日志首诊100份，其
中测血压94份）。
③2012年高血压患者规范建档率31.2%＝年内已规范建档高血压人数582÷年内辖区内高血压患者总人数（估算）1500×100%。
④2012年高血压患者健康管理率31.2%＝年内已管理高血压人数582÷年内辖区内高血压患者总人数（估算）1500×100%
⑤2012年高血压患者规范管理率100%＝按照要求进行高血压患者管理的人数582÷年内管理高血压患者数468×100%
2、糖尿病患者建档及管理
①2012年糖尿病患者筛查：2760人。
②2012年糖尿病患者规范建档率20%＝年内已规范建档糖尿病患者人数386÷年内辖区内糖尿病患者总人数（估算）843×100%。
③2012年糖尿病患者健康管理率20%＝年内已管理糖尿病患者人数386÷年内辖区内糖尿病患者总人数（估算）843×100%
④2012年糖尿病患者规范管理率100%＝按照要求进行糖尿病患者管理的人数386÷年内管理糖尿病患者患者数168×100%
三、慢病健康教育
1、全年开展与慢病相关健康教育12期； 2、全年举办与慢病防治相关宣传栏8期； 3、全年发放与慢病防治相关宣传单4680份； 四、培训
1、全年参加上级慢病相关知识培训6人次；
2、全年本院组织本院职工、乡村医生培训慢病相关知识4次。 五、存在的问题及打算
慢病的预防和控制是一个长期的过程，2012年慢病管理工作虽然取得了一定的成效，但也存在许多不足之处。
1、电子档案基本信息采集不全； 2、慢病随访不及时；
3、慢病随访表及其它相关资料管理不规范； 4、慢病管理人员不足。
在明年的工作中，我们将取长补短，不但摸索更好管理方法弥补
不足，更加努力地把慢病管理工作做得更好。
*********卫生服务中心 2012年9月26日
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