40例颈部肿块的诊断与治疗体会

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JournalofClinicalMedicineinPractice

2008年第12卷第2期

40例颈部肿块的诊断与治疗体会

蒋晨霞

(江苏省泰兴市人民医院耳鼻咽喉头颈外科,江苏泰兴,225400)

　　关键词:颈部肿块;诊断;治疗

　　中图分类号:R581　　文献标识码:A　　文章编号:1672Ο2353(2008)02Ο0098Ο02

　　颈部肿块是耳鼻咽喉头颈外科常见疾病,本文总结2003年1月～2007年1月本科收治的颈部肿块40例患者,分析颈部肿块的临床特点、诊断和治疗经验,以利于提高诊断和治疗水平,提高治愈率,降低并发症发生。

部有无搏动和触痛。恶性肿块一般质硬、固定、表面多不光滑,无压痛。炎性肿块可有压痛并有白血球升高等现象。动脉瘤有震颤感,海绵状血管瘤质软呈淡蓝色。来自甲状腺的包块随吞咽上下活动。②肿块发生时间长短、位置及一些特异性表现,颈部肿块按病理性质可分为肿瘤(良性和恶性,恶性则分为原发性和转移性,)、炎症(急慢性炎症、淋巴结核和涎腺炎等)、先天畸形(甲状舌管囊肿或瘘等)。甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿等先天性疾病往往病程较长,多发生于儿童和青少年。颈部恶性肿瘤来源的肿块则发现时间短,进展迅速。skandalais(1960)根据临床资料统计对颈部非甲状腺肿块总结出一定规律,还总结出7的规律:7d左右多为炎症,7个月左右多为恶性肿瘤,7年

1　临床资料

1.1　一般资料

本科2003年1月～2007年1月收治的40例颈部肿块患者,男27例,女13例,年龄2～70岁,平均34岁,病程10d～10年。

肿块来源:先天性来源6例,感染来源9例,肿瘤来源25例。神经鞘膜瘤4例,颈淋巴结结核4例,甲状舌管囊肿3例,腮裂囊肿2例,转移癌15例,甲状腺囊腺瘤4例,颈淋巴结炎4例,颈静

脉瘤1例,异位甲状腺腺瘤囊性变1例,颌下腺肿块1例。

颈部肿块的部位分布:颈部肿块的部位分布没有特定的规律,仅甲状舌管囊肿位置恒定,其他肿块位置多变,见表1。

表1　40例颈部肿块的部位分布

位置颏下三角

下颌三角颈动脉三角肌三角

良性肿瘤来源恶性肿瘤来源先天性来源炎性来源

1052

0485

5100

0432

左右多为先天性疾病[1]。但肿块迅速增大和钙化需考虑恶变可能。因实际病程有时很难估计,所以根据时间长短不能做出明确诊断。部分颈部肿块位置分布具有特殊性,甲状舌管囊肿块发生于自盲孔至胸骨上切迹之间颈中线任何部位,且多位于舌骨和甲状腺之间。不能向上或左右推移但吞咽时向上移动。神经源性肿瘤与原发神经的分布有关,发生于迷走神经和交感神经者常见于颈动脉三角,发生于舌下神经者多位于下颌角深处。甲状腺肿块位于甲状腺部位。一些颈部肿块具有一定特异性表现,神经鞘瘤推动肿块时和神经垂直的方向活动好,可左右推动,但上下活动甚微或不能活动,亦不可随吞咽活动。鳃裂囊肿伴发感染可有疼痛或流肿,颈淋巴结结核患者可有午后低热:乏力、体重下降,颈动脉瘤有搏动。颈静脉瘤肿块大小随患者体位变化,站立时肿块明显卧位时消失。③辅助检查:对所有颈部肿块都行B超检查,可判断肿块是实质性还是囊性,另外术前B超能发现正常甲状腺区有无甲状腺,对异位甲状腺腺瘤囊性变能避免术后甲状功能减退

2　讨　论

2.1　术前诊断

颈部肿块术前诊断非常重要,临床上可根据以下几点做初步判断。①首先详细询问病史、发病年龄、肿块最初发生部位、发展速度与全身并发症等,其次认真观察两侧颈部是否对称,并进行触诊,了解肿块部位、形状、大小、质地、活动度及局

收稿日期:2007-12-19

作者简介:蒋晨霞(1972-),女,江苏泰兴人,主治医师。

第2期蒋晨霞:40例颈部肿块的诊断与治疗体会

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的发生。影像学检查:观察肿瘤大小,位置、范围、肿瘤边缘与周围结构的关系,另外可从病变的密度、增强效应、近缘是否光滑清晰,邻边有有无骨质破坏及颈淋巴结肿大等影像学特点了解肿瘤的性质及侵犯范围[2]。CT和MRI对肿瘤大小形状及邻近组织的结构和解剖关系有很好显示,其中CT对组织分辨率高,多层平面扫描和增强显像更好,加之价廉易被患者接受,因此成为主要的检查方法,对怀疑异位甲状腺的肿块需行同位素检查,颈动脉瘤颈静脉瘤行DSA检查,怀疑颈淋巴结结核者作PPD测验或痰中找结核菌检查。我科收治一例颈淋巴结结核患者以上检查均为阴性后摘除肿块病检才确诊。④术前穿刺或组织活检确诊:细针穿刺细胞学诊断肿瘤已认为1种简易、迅速、安全的方法,但此方法亦有一定局限性,只有阳性诊断有实际意义,阴性报告仍未解决

6]

问题[3Ο。Sheahan等回顾性分析190例细针穿刺的颈部肿块,发现囊性肿块易发生假阴性结

9]果[7Ο。若穿刺结果提示恶性,需要寻找原发灶,绝大多数来自于头颈部的原发灶,少数来自胸,腹、盆腔和其他躯体器官的原发癌,另有极少数原发病灶不明的转移癌。鼻咽癌转移多在颈深上部下颌角与乳突之间,喉癌多转移至颈动脉分叉处,甲状腺癌好转移至其邻近的锁骨上淋巴结。仅有锁骨上淋巴结转移的原发癌多在锁骨下脏器。但颈静脉瘤颈动脉瘤最好不要穿刺,易造成出血。病理学诊断被公认为是最后诊断,要确定是否是肿瘤、肿瘤的良恶性和恶性程度目前仍然要依靠病理学诊断,但正确取材是获得确诊的先决条件,要取得有代表性的组织,对肿瘤要避开取坏死区或继发感染区,多发性病变要分别取材。

还有一些颈部肿块较少见,本科2006年发现1例2岁的颈部肿块患者,病理为倾向非典型纤维黄色瘤,这是一种发生于皮肤真皮层内瘤体较小的肿瘤,常见于头颈部,以老年人多见,另一型较少见,约占1/4,发生于青年人肌体和躯干,表现为皮下孤立性节见,可伴有表皮溃疡和出血,少数可复发,一般不转移,免疫组化瘤细胞Vinen+sn(+),部分MSA(+),CD74(+)[9]。2.2　治疗方法

颈部肿块一般以手术切除为主,异位甲状腺

瘤囊性变手术尽可能不要全部切除甲状腺,以防

术后发生甲状腺功能低下,甲状舌管囊肿手术时将舌骨切除部分以防复发,神经鞘瘤要保留神经干,颈动脉瘤颈静脉瘤患者明确诊断后转血管外科治疗。颈淋巴结结核进行抗结核治疗,颈部恶性肿块,如恶性淋巴瘤主要是放化疗治疗.颈淋巴结转移癌在颈部肿块中占有重要任置,根据报告占22.7～46.3%[10]主要手术、放疗与化疗,手术主要指各种类型颈廓清术。

颈部肿块的多样性缺乏特异性常给临床诊断和治疗带来一定困难,随着头颈外科手术在耳鼻咽喉科领域的不断开展,颈部肿块的治疗越来越收到重视。,如能熟悉各种肿块特性,增加术前诊断准确性,能明显降低手术风险。根据以上临床资料,颈部肿块诊断的一般规律。①详细了解病史及颈部触诊;②根据肿块时间长短判断先天性、后天性、炎症性还是肿瘤性;③了解一些肿块特殊位置和特异性表现;④B超、CT、MRI及DSA等辅助检查,排除颈静脉瘤和颈动脉瘤等特殊肿块;⑤活检明确肿块性质。总之,只有正确的术前诊断,手术才有更大安全性。

参考文献

[1]　钱敏飞,王家栋.122例甲状腺来源的颈部囊性肿块临床

分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(9):

403.

[2]　DVBNERS,SPIRORH.Medianmandibulotomy:acritical

assessment[J].HeadNeck,1991,13:389.

[3]　汤钊猷主编.现代肿瘤学[M].上海:复旦大学出版社,

2000:429.

[4]　李海琴.亚急性甲状腺炎误诊3例[J].蚌埠医学院学报,

2002,27(4):315.

[5]　徐光召,张幼文,张新华.头颈部皮肤钙化上皮瘤17例

临床分析[J].中国基层医药,2004,11(3):301.

[6]　刘　义,向　阳,孙厚长,等.恶性骨肿瘤的影像学特征

及临床意义[J].贵阳医学院学报,2007,4:252.

[7]　朱怀文,贺果焕.鼻咽癌123例误诊分析[J].中国基层医

药,2006,13(6):1017.

[8]　孙清荣,罗　勇,戚跃勇,等.颈部淋巴管瘤的CT诊断

价值[J].第三军医大学学报,2006,28(1):27.

[9]　SHEAHANP,FITZGIBBONJ,OLEARYG,etal.Effica2

cyandPitfallsoffineneedleaspirationinthediagnosisofneckmasses[J].Surgeon,2004,2:152.

[10]　廖松林,刘彤华,李维华.肿瘤病理诊断与鉴别诊断学

[M].福建:福建科学技术出版社,2006:925.