填表日期： 年 月 日 编号： 填表部门 工作承办部门 填表人 兹同意在(地点或设备) 于 日 时 分从事以下工作 必须先办妥下列事项： □应封闭管路 □防护面具 □开关已下锁 □防护衣 □已排除气（液）体 □安全帽 □通风 □安全眼镜、面罩 □安全带 □应置警告牌 □胶鞋 □检修前准备工作已妥善 可爆气体测定结果 有毒气体测定结果 灭火器材数量 已派看守人员 执行部门： 主管 安全卫生管理人员 特别注意事项： 劳工安全卫生管理部门： 1.施工人员须随时携带本同意书，以便查核。 说2.本同意书核定之施工时间不得超过24小时。 明 3.若24小时内不能完工，应按日重新申请。 4.施工人员若发现情况有变化，应立即通知安全卫生管理师复查。 注 本表一式三联，送劳工安全管理部门审批后，分别交存劳工安全管理部门、
工作承担部门、填表部门。
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