初级护师-基础护理学讲义【全】 (16)

第十六章 病情观察

第一节 概述

1.病情观察的意义 护理人员应具备的条件

护理人员必须具备广博的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。 病情观察的方法

视诊是最基本的检查方法。 2.病情观察的内容 病情观察的内容 一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察

特殊检查或药物治疗的观察 （一）一般情况的观察 1.发育与体型

成人的体型分为三种：①均称型（正力型）：即身体各部分匀称适中，此型多见；②瘦长型（无力型）：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角＜90°；③矮胖型（超力型）：身短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚，腹上角＞90°。

2.饮食与营养状态

一般分为良好、中等和不良三个等级描述。

3.面容与表情

急性病容，表现为面色潮红，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎、疟疾等急性热病。 慢性病容，表现为面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病。

第1页

初级护师考试辅导 基础护理学

病危面容，表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等病人。

4.体位：分为自主体位、被动体位、强迫体位三种。如：昏迷或极度衰竭的病人，由于不能自行调整或变换肢体的位置，呈被动体位；胆石病、肠绞痛的病人，在腹痛发作时，常辗转反侧，坐卧不宁，病人常常采用强迫体位。 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.排泄物

（二）生命体征的观察 1.体温

口腔37℃，直肠37.5℃，腋下温度为36.5℃。

常见的热型主要有：

①稽留热：体温持续在39.0～4O℃左右，持续数日或数周，24小时波动范围不超过1.0℃，常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等；

②弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时体温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等；

③间歇热：高热期和无热期交替出现，常见于疟疾等；

④不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定，常见于流行性感冒、癌性发热等。 体温低于35℃以下称体温过低，多见于休克及极度衰竭病人。 2.脉搏：正常为60～100次/分。 （1）速脉：＞100次/分。 （2）缓脉：＜60次/分。 节律异常

（1）间歇脉——二联律、三联律。见于各种心脏病或洋地黄中毒患者。 （2）脉搏短绌——见于房颤。脉率＜心率。

第2页

初级护师考试辅导 基础护理学

3.呼吸：正常安静状态为16～20次/分。呼吸与脉搏的比例为1:4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。

（1）潮式呼吸：呼吸形态如潮水状，见于颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒者。 （2）深度呼吸：深而规则的大呼吸，见于尿毒症、糖尿病等所致的代谢性酸中毒病人。 4.血压

血压正常值——以肱动脉血压为准。 收缩压：90～139mmHg（12～18.5kPa）。 舒张压：60～mmHg（8～11.8kPa）。 脉压（收缩压－舒张压）：30～40mmHg。

18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg称高血压。血压低于90/60mmHg（12.0/8.0kPa）称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。 （三）意识状态的观察

单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

1.嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简 2.意识模糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

3.昏睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。

4.昏迷 最严重的意识障碍，按其程度可分为：①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。②深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。

格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）

GCS量表总分范围为3～15分，15分表示清意识醒，低于3分者为深昏迷或脑死亡。

睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 语言反应 4 回答正确 3 回答错误 2 含混不清 1 唯有声叹 无反应 运动反应 5 遵命动作 4 定位动作 3 肢体回缩 2 肢体屈曲 1 肢体过伸 无反应 6 5 4 3 2 1

第3页

初级护师考试辅导 基础护理学

（四）瞳孔

自然光线下，直径为2～5mm。

双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡中毒、脑桥损伤。 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期。

双侧瞳孔散大：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒（阿托品中毒）及濒死状态。

一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。 （五）心理状态的观察

（六）特殊检查或药物治疗的观察

1.特殊检查后的观察，如内镜检查后的并发症； 2.一些治疗方法时病人的观察，如引流管的护理； 3.特殊药物治疗病人的观察。 【例题】

患者，女，36岁，近日来感觉身体极度不适，伴发热，遂入院治疗，入院当日体温最高时达39.4℃，最低时为37.6℃。此种发热的热型为 A.弛张热 B.稽留热 C.间歇热 D.回归热 E.不规则热

『正确答案』A

『答案解析』 弛张热，体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时体温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。该患者24小时体温差在1.0℃以上。

A3/4型题

患者，女，因脑挫裂伤入院2天，呈持续睡眠状态，可被唤醒，能够简单回答问题，但反应迟钝，随后又能很快入睡。

1.该患者的意识障碍程度为 A.嗜睡 B.意识模糊 C.昏睡 D.浅昏迷 E.深昏迷

『正确答案』A

『答案解析』嗜睡病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地

回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

第4页

初级护师考试辅导 基础护理学 2.该患者重点观察的内容是 A.体温 B.脉搏 C.呼吸 D.血压 E.神志

『正确答案』

E 『答案解析』需要严密观察病人的神志意识。

第5页