腔镜质控标准

腔镜室工作考核标准（100分）

序号 1 项目 着 装 素 质 分 值 考 核 标 准 10 1、着装整洁，淡妆上岗，头发不过肩，留海不过眉，不许佩戴饰品，护士帽、护士服、护士鞋统一规范，佩带胸牌上岗。 2、语言文明，语气亲切，自觉使用“服务用语”。 3、工作中能做到“四轻”， 举止端庄、稳重大方、步履轻盈，热情问候病人，安慰家属。 4、处置中不能接听手机。 有内镜室医院感染管理制度、消毒隔离制度及各级人员工作职责 布局合理，有内镜清洗消毒室及诊疗室；室内干净、整洁；清洗消毒室有通风设施；保证通风良好；灭菌内镜的诊疗区应当达到手术区域标准。 扣 分 标 准 现场查看 询问病人 考核 方法 一项不合格扣1分 扣分 扣分 原因 得分 2 3 制度 环境 5 8 查看资料 考核护士 现场查看 一项不合格扣1分 一项不符合要求扣1分。 4 基本 设施 8 有流动水、清洗消毒槽 （4槽或5槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水、干燥设备、计时器、50ml注射器、刷子、纱布、棉棒等消耗品。不同部位内镜的清 洗消毒设备分开使用。配有储镜柜。 现场查看 1、设施 不齐全每项扣0.5分；2、不同部位内镜未分开消毒扣2分； 3、无储镜柜扣1.5分。 缺少一项扣1分。 5 职业 安全 防护 5 操作中戴帽子、口罩、手套；清洗消毒内镜时应穿戴必要的防护用品（工作服、防渗透围裙、 帽子、口罩、手套等）。 现场查看 6 消毒 灭菌 18 内镜清洗、消毒符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求。进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜必须高水平消毒。多酶洗液每人次更换。注水瓶、吸引器及连接管每日消毒。储镜柜内表面每周清洁消毒一次。内镜数量应与接诊病人数、消毒记录相符。 现场查看 1、洗消不符合要求扣1分； 2、多酶洗液未做到每人次更换扣1分； 3、应消毒的物品不合格扣1分； 4、内镜数量与接诊人数不符合要求扣1分 1、无监测记录扣2分； 2、未掌握配制要求扣2分； 3、使用物品失效扣1分。 1、设施不完善扣1分； 2、抽查2人不掌握规范内容不全一项扣1分 7 消毒 灭菌 5 消毒液浓度应每日监测并有记录。掌握消毒液配制的方法、浓度、消毒对象及使用时限。多酶洗液、2%戊二醛、戊二醛浓度试纸有效期内使用。 现场查看 8 手卫生 5 手卫生设施完善，医务人员掌握手卫生规范。 现场查看 9 无菌 物品 管理 5 无菌包体积符合要求， 包布清洁，包外有标签 及化学指示胶带，包内 有化学指示卡。在有效 期内使用。 现场查看 一项不符合要求扣1分 10 无菌 技术 5 执行无菌操作原则，上消化道、下消化道诊疗工作应分室或分时间段进行。 现场查看 一项不符合要求扣1分 11 一次性无菌物品的 使用 5 证件齐全；储存方法正 确；无破损、无过期、 不得重复使用；活检钳 一人一用一消毒，消毒现场查看 达到灭菌要求。 一项不符合要求扣1分 11 消毒 记录 4 内镜清洗消毒记录齐全，登记内容：就诊病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作者姓名。 医疗废物管理符合要求。有管理制度，集中分类放置，正确销毁无流失。 现场查看 一项不符合要求扣1分 12 医疗 废物 4 现场查看 一项不符合要求扣1分 13 传染 病筛 查 5 内镜检查前应进行乙肝、丙肝感染筛查；遇特殊情况不做筛查时，应执行标准预防原则，延长消毒时间至30分钟以上。 查看资料 1、不做感染筛查的扣2分； 2、特殊情况未做筛查 未能规范消毒扣2分 14 监测 8 空气、物体表面、使用中戊二醛每月细菌培养；医护人员手每季度细菌培养；消毒后的内镜应每季度进行生物监测；灭菌后的内镜每月进行生物监测；监测资料齐全，保存完好。 查看资料 1、资料不齐全扣1分； 2、每缺少一项扣1分。