医院 血液净化中心 医院感染管理质量督查评分表

科室： 负责人签字： 检查者： 时间： 得分：

序号标准内容成立临床医院感染管理小组，有工作制度，医院感染管理登记本项目填写齐全、规范。有院感应急处理预案及流程,有职业暴露的处理方法和报告。定期进行感染管理质量分析，有持续质量改进措施，定期活动有记录（签到、照片、记录等）。院感工作手册记医院感染管理台帐（消毒液更换、消毒记录、紫外线、医废、透析水、透析液、内毒素监测、体检档案等）记录规范、及时、齐全。一次性使用无菌医疗用品存放、使用处理符合要求。透析用水细菌培养每月1次，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数应小于100cfu/ml。透析用水内毒素监测每季度1次，要求小于0.25EU/ml,采样部位同上。透析液细菌培养及内毒素两项指标每台透析机每年至少检测1次。布局合理，区域划分明确，各室清洁规范，乙、丙肝等病人在隔离间透析，专机透析。工作人员入室前更换工作衣，戴工作帽、口罩，换工作鞋，严格控制陪护人员。病人入室前更衣、换鞋。 病人首次透析前进行传染病相关检查，阳性者建立档案，常规血液透析者1次/半年进行血检四项等感染项目检查。严格无菌操作。严格执行手卫生。配置消毒液必须保持其有效浓度，定期清洁空气消毒机滤网。保证环境整洁，做好透析机及病室的每班终末处置工作。防护用品配备齐全，按标准预防做好双向防护工作，工作人员定期体检。分值扣分标准无制度扣2分，落实不到位扣2分。得分扣分原因110231010一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分41056510不符合要求不得分分一人次不符合要求扣2分查看病历，一人次不符合要求扣2分一项不符合要求扣3分查看记录，一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分。一项不符合要求扣2分本次督查得分710115105105保持处置间整洁。医疗废物管理符合规范要12求。密闭存放，严格分类，有效封口和标识。锐器处置规范。合计得分10100备注：卫生学监测一处不合格扣2分，满分100分，合格分95分。