药品经营许可证换证自查报告表

（2006年10月5日前开办的企业使用）

企业名称（加盖公章）：

项自 查 内 容 自查结果 目 企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品*1 合格□ 不合格□ 管理法》第76条、第83条规定的情形。 企业的质量负责人应具有药士（含药士和中药士）以上的技术职*2 合格□ 不合格□ 称或驻店药师(含)以上执业资格。 *3 企业应设置质量管理机构或质量管理人员。 合格□ 不合格□ 企业质量管理机构负责人或质量管理人员应具有驻店药师（含）以上执业资格或药师（含药师和中药师）以上技术职称，或者具有中专以上药学或相关专业（指医学、生物、化学等专业）的学*4 合格□ 不合格□ 历，并有一年（含）以上药品经营质量管理工作经验。营业场所面积在200平方米（含）以上的，企业质量管理机构负责人或质量管理人员应具有执业药师资格。 企业质量管理机构或质量管理人员，具体负责企业药品质量管理5 合格□ 不合格□ 工作，行使质量管理职能，在企业内部对药品质量具有裁决权。 6 企业质量管理机构负责人或质量管理人员负责药品验收的管理。 合格□ 不合格□ *7 企业从事质量管理工作的人员应在职在岗，不得在其他单位兼职。 合格□ 不合格□ 企业从事药品验收、养护工作的人员以及营业员应具有高中（含）以上文化程度。如为初中文化程度，须具有5年以上从事药品经营工作的经历。 8 合格□ 不合格□ 以上人员必须经相应的专业培训或岗位培训，并经地级市（含）以上药品监督管理部门考试合格，取得岗位合格证书方可上岗。国家有就业准入规定的，从其规定。 企业从事药品质量管理、验收、养护、保管以及营业员等直接接触药品岗位工作的人员应进行健康检查，并建立健康档案。患有9 合格□ 不合格□ 精神病、传染病或其他可能污染药品疾病的患者，不得从事直接接触药品的岗位工作。 经营处方药的药品零售企业必须配备2名以上处方审核人员，处*10 方审核人员应具有驻店药师（含）以上执业资格或药师（含药师合格□ 不合格□ 和中药师）以上技术职称。 企业应有与经营药品规模相适应的营业场所，经营处方药的营业场所面积不低于40平方米。有需要的，应设置药品仓库；未设置*11 合格□ 不合格□ 药品仓库的，应有退货药品区、不合格药品区、并有明显标志，实行色标管理。 12 在超市等其他商业企业内设立零售药店的，必须具有的区域。 合格□ 不合格□ 企业营业场所、仓库、办公生活等区域应分开一定距离或有效隔13 合格□ 不合格□ 离。 企业营业场所和药品仓库应环境整洁、无污染物、地面和墙壁平14 合格□ 不合格□ 整、清洁。 15 企业营业场所、营业用货架、柜台齐备、销售柜组标志醒目。 合格□ 不合格□ 在营业场所陈列布局，应将药品与非药品、处方药与非处方药分开摆放，并在药品营业区显眼位置标示处方药的警示语与非处方*16 合格□ 不合格□ 药的忠告语。处方药不得采用开架自选销售方式。同时要在店堂明示药学专业技术人员资格的资料。 17 药品营业场所陈列布局，应按药品剂型或用途分类摆放。 合格□ 不合格□ 药品营业场所应有调节温、湿度的设施设备。必须安装空调，有*18 合格□ 不合格□ 玻璃门、窗等与外界有效间隔的设施。 19 阳光直晒的药品陈列柜、窗应有遮光设施。 合格□ 不合格□ 从事药品拆零销售业务的，应设置拆零药品专柜。盛药容器应保留原包装标签，不同批号药品不得混装。药品拆零销售使用的工*20 合格□ 不合格□ 具、包装袋应清洁和卫生，出售时应在药袋上写明药品名称、规格、服法、用量等内容。 *21 经营需冷藏的药品，应配备与经营规模相适应的药品冷藏设施。 合格□ 不合格□ 企业设置的药品仓库，必须符合《药品经营质量管理规范》的有*22 合格□ 不合格□ 关规定。 *23 企业对药品购进、验收、储存等环节实行计算机管理。 合格□ 不合格□ 24 中药饮片斗前应写正名正字。 合格□ 不合格□ 经营中药材、中药饮片应在营业场所设置区域，与制剂分开；25 合格□ 不合格□ 并应配置所需的调配处方和临方炮制的设备。 企业应配备合格的衡器以及清洁卫生的药品调剂工具、包装用品26 合格□ 不合格□ 等。 企业应在营业店堂明示服务公约，公布监督电话和设置顾客意见27 合格□ 不合格□ 簿。 28 企业在营业店堂内进行的广告宣传，应符合国家有关规定。 合格□ 不合格□ *29 企业应制定具有保证所经营药品质量的管理制度。 合格□ 不合格□ 企业应建立真实完整的药品购进、质量验收记录，并建立相关的*30 合格□ 不合格□ 药品质量管理记录 企业购进药品应以质量为前提，从合法的企业进货，审核购入药*31 合格□ 不合格□ 品的合法性，并建立合格供货档案。

企业负责人签名： 日期： 年 月 日