建设项目情况 建设项目名称 发包单位 项目中标书（承建合同） 项目开工日期 合同完工期 单位名称 项目工程地址 建设项目类型 施工项目工程总造价（万元）) 项目完工日期 执照种类 纳税人识别码 身份证号 所在部门 分包单位登记执照信息 分包单位登记执照信息 分包单位登记执照信息 分包单位登记执照信息 参保项目总承包单位 参保项目工伤保险费总额（元） 核定参保起始日期 核定参保结束期 银行户名 联系电话 联系电话 执照号码 有效期限 总承包单位情况工商登记执照信息 发照日期 组织机构代码 法定代表人或负责人姓名 单位经办员姓名 缴纳工伤保险费开户银行 银行账户 分包单位名称 分包单位情况 经办机构填写 建设项目总承包单位（章）： 负责人： 经办人： 年 月 日 分包单位名称 分包单位名称 分包单位名称 参保项目名称 项目总造价（元） 参保项目总合同工期（天） 工伤保险经办机构（章）： 分管负责人： 科室负责人： 经办人： 年 月 日 备注：本表一式两份，建设项目总承包单位、区县（自治县）工伤保险经办机
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