中西医结合肝病杂志２０１２年第２２卷第５期 ・２５７・ ・专 论・ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－０２６４．２０１２．０５．００１ 应用“脑肠相关＂学说认识并治疗肝性脑病的思路 刘铁军 长春中医药大学附属医院肝脾胃病科（吉林长春，１３００２１） 作者简介：刘铁军， 男，１９５４年出生，长春市 人，教授，博士生导师，国 家级名老中医，第四批、第 五批全国老中医药专家学术 经验继承工作指导老师，吉 林省名中医，长春名医。现 任长春中医药大学附属医院 肝脾胃病科主任，兼任世界 中医药联合会肝病、消化病 专业委员会理事，省中医药学会肝脾胃病专业委员会 主任委员。 近年来分别获国家中医药科技进步二等奖、三等奖 各１项，省科学技术进步三等奖２项，省中医局科技进 步一等奖２项，省中医药学会学术进步一等奖、三等奖 各１项，省自然科学学术成果一等奖１项、二等奖２项， 获国家食品药品监督管理局新药临床批件１项，国家发 明专利１项。主持完成省部级、厅局级科研成果近２０ 项。在研课题包括国家中医药管理局全国名老中医传承 工作室项目、国家教育部博士点基金、省科技厅、省教 育厅、省中医药管理局课题等８项。主、参编著作各１ 部。研发院内制剂６项。在各级医学杂志发表学术论文 ９０余篇。在长期医学实践中，提出并日臻完善了“肝病 内伤发热与肠源性内毒素血症相关理论”、“肝病后抑郁 症理论”、“中医下法与肠肝循环理论”、“酒精性肝病湿 热酒毒瘀结病机理论”、“肝性脑病脑肠同治理论”、“消 化系统相关心身疾病与中医肝郁理论”等，受到国内同 行的高度认可。 肝性脑病（ｈｅｐａｔｉｃ ｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＨＥ）是临床 上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合 征，是肝病终末期常见的严重并发症及主要死亡原因 之一，其发病机制十分复杂。中医学并无“肝性脑 病”之病名，其临床表现相当于中医古籍文献中所 述的“神昏”、“昏不知人”、“昏迷”、“昏蒙”、“谵 妄”等神志方面的疾病。 １ 从“脑肠相关”学说分析肝性脑病的病机 １．１从中医理论来分析脑为奇恒之府，位置最上， 为人元神之所居也。大肠为传化之腑，位于腑之最 下，糟粕汇集之地。大肠具有泻而不藏、以通为用的 特点，若其排出浊气，精汁可藏，则脏腑得养，气机 调畅，神乃正常，故认为两者在生理上相互促进，病 理上亦相互影响。脑与大肠在生理上相互关联：“大 肠主津”，大肠之腑以津液为体，脑窍需要津液来充 盈，正如《灵枢・五癃津液篇》中所论：“五谷之津 液，和合而为膏者，内渗于骨窍，补益脑髓”，大肠 经之支脉通入脑，手阳明大肠经的经别入于脑，大肠 经之经筋络脑，且大肠经通过督脉又与脑间接相通。 故中医传统理论早就认识到了大肠与脑之间存在着密 切的联系。 另外，肝与大肠之间的密切关系为“脑肠相关” 学说提供了依据。中医理论认为肝主疏泄。肝主疏泄 是指肝脏能够疏通、调畅全身之气机，使其通而不 滞，肝主疏泄使全身气机升降有常，达到平衡、调和 的状态。肝的疏泄功能，可以升清阳之气以助脾之运 化，降浊阴之气以助胃之腐熟受纳，助大肠之传导排 泄，达到清升浊降之状态，又可促进气机的和畅顺 达。大肠之开合正常，可促进粪便及糟粕有规律地排 出体外，有助于维系肝的疏泄等一系列生理功能，若 腑气不畅，会导致肝气的升发障碍，故《医学入门》 中指出：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病 宜平肝经为主” 。 目前对肝性脑病的认识，均认为病位在脑，病因 多为感受湿热邪毒或饮食不节或染及疫病等。大部分 医者认为本病是由于病程日久迁延难愈，而致气虚血 亏，阴阳失调，气机逆乱，甚至于阴竭阳脱，邪困心 营，痰瘀湿热诸邪蒙闭心窍，上饶神明（脑神）而 ・２５８・ 发病。《灵枢》：“脑为髓之海”，“髓海有余，则轻劲 多力……髓海不足，怠惰安卧”。脑神负责主持人精 神意志、思维活动，其为精神意识活动的枢纽，而脑 髓的充盈与否是脑神欲维持正常功能的关键，脑髓的 充盈依赖于后天精气的濡养，后天精气的产生和输送 的顺畅与否依赖于脾胃、大小肠和肝的功能是否正 常。所以说，脑与脾胃、大小肠和肝密切联系。“脑 肠相关”学说为通里攻下等脑肠同治疗法的应用提 供了理论依据。 １．２从现代医学的“脑肠相关”理论来分析 在上 世纪８０年代之后，西方学者提出了肠神经系统（ｅｌｌ— ｔｅｒｉｃ ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓｔｅｍ，ＥＮＳ）的概念：“最近美国科学 家研究表明，人生来有颅脑与肠脑两个脑，它们相互 作用与影响……能独立活动的肠脑含有神经细胞、神 经递质、蛋白质和复杂的环线路” 。生理学研究证 实，胃肠运动调控是人类神经系统对以下３个层次相 互协调作用而实现的。第一层次是局部调控，主要依 靠肠神经系统完成；第二层次是位于椎前神经节的肠 神经系统和中枢神经两个系统共同接受和调控所有相 关信息；第三层次依靠的是脑的各级中枢和脊髓整合 来自环境变化后传人的各类信息，再由植物神经系统 和神经一内分泌系统将其调控信息传送到胃肠效应细 胞。此种以不同层次将胃肠道与中枢神经系统联系起 来的神经一内分泌网络称为脑一肠轴 Ｊ。 神经胃肠学研究结果证实，消化道壁内分布大量 的神经元，这些神经元构成肠神经系统，其功能类似 一个“小脑”，具有独立调节消化道的运动、分泌、 吸收、血流及水电解质转运等功能，而绝不是一个神 经系统的中继站，因而将其称为肠脑，有学者提出 “该系统的功能犹如一个小的脑一样，与中枢神经系 统有关的大多数功能在肠神经系统中都能发挥”ｌ４』。 脑一肠轴成为人类认知和情感中枢与神经内分泌、 肠神经系统和免疫系统联系起来的双向通路，它将各 个因素联系起来，并一起发挥作用，不断通过外部环 境刺激（视觉、听觉和嗅觉等）以及人类内心的思 维和情感变化等，影响着胃肠感觉、运动、分泌和炎 症等的发生，同时内脏活动也反过来作用于中枢的感 觉、情绪和行为。 ２ 以“脑肠相关”学说为指导治疗肝性脑病 通腑疗法可以清除肝ｌ生脑病患者肠道内大量的内毒 素，增加胃肠蠕动，泻下排毒，能减少肠源性内毒素的 吸收和促进血氨等的排泄，中医学将其概括为逐瘀泻 浊、通达腑气、升清降浊。大黄是治疗肝性脑病的重要 中西医结合肝病杂志２０１２年第２２卷第５期 药物之一，可推陈致新、调理血气，其疗效近年来颇为 引人注目。笔者常在辨证的基础上重用大黄治疗肝性脑 病，实现“清肠毒、降血氨、泻宿便、减少肠道内毒素 吸收、降低肝损害及防治肝Ｉ生脑病”的目的。笔者认为 保持消化系统的通畅状态，解除机体最大的排毒管道的 不通，是治疗本病应该注意的重要环节。 脑肠同治的实质是指要重视通腑疗法的应用，其 运用范围不应仅仅局限于要有“可下之证”、过度拘 泥于“燥、实、胀、满”等需攻下之症，我们在临 证时更注重审证求因，辨证施治。在肝性脑病的发病 进程中，即使未出现可下的实证，亦可适时应用中医 下法，或“通因通用”之法，实现攻邪外出、下行 分流，实现未病先防或已病防变的治疗目的。中医通 腑疗法体现了“六腑以通为用”的实质，可贯穿整 个“脑肠同治”的治疗过程，使腑气得通，气机通 畅，肝得通泄，则病可去 ｊ。脑肠同治使我们重新 认识大肠“传导之官”的特性，将其“传化糟粕” 功能提高到一个更新的高度来认识，即“通腑不仅 可以治病，更可防病”。 肝性脑病是常见的肝病终末期严重并发症，是导 致肝病患者死亡的重要原因之一。本病的发病机制尚 未完全明确，目前现代医学主要采取清除发病诱因， 减少肠道内有毒物质的吸收，降低血氨等治疗措施， 虽然在肝性脑病的预防和治疗方面取得了一定的效 果，但仍存在副反应较多、经济负担较重等问题。中 医药治疗本病有较好的疗效，但其作用机制有待进一 步探讨。“脑肠相通”学说是由山东大学张思超２００２ 年提出的，该学说丰富了中医整体观理论，我们将此 学说运用于肝性脑病的临床诊疗，初步阐述中医药治 疗肝性脑病的作用机制，希望为防治肝性脑病提供理 论依据及思路。 参考文献 ［１ｊ刘铁军．中西医结合治疗肝病思路探析［Ｊ］．中西医结合肝病 杂志，２０１０，２０（４）：１９３—１９５． ［２］张思超．“脑肠相通”假说及意义［Ｊ］．中国中医基础医学杂 志，２００２；８（６）：６—８ ［３］张莉华，方步武．脑肠轴及其在胃肠疾病发病机制中的作用 ［Ｊ］．中国中西医结合外科杂志，２００７；１３（２）：１９９—２０１． ［４ Ｊ ＷＯＯＤ ＪＤ．Ｅｎｔｅｒｉｃ ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｍｏｔｉｌｉｔｙ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ Ｎａｔｌ Ｎｅｗ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，１９９６，２ （ｓｕｐｐｌｅ）：２６． ［５］刘舒音，张景洲．刘铁军教授运用通腑疗法治疗消化病的经验总 结［Ｊ］．吉林中医药，２０１１；３１（８）：７４０—７４１． （收稿日期：２０１２—０５—２３编辑：姚昌绶）
