申请人：姓名、性别、出生XX年XX月、民族、籍贯、工作单位、住址。
申请人于(时间)在(地点)被告知将受到行政处罚，申请人对此持有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，特此要求举行听证。
此致
(被申请机关的名称)
申请人：
XX年XX月XX日
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