等级工伤劳动仲裁申请书

　　申请人：___________________________

　　性别：_________________

　　年龄：_________________岁，身份证号码：_________________

　　民族：_________________汉

　　家庭住址：___________________________县

　　通信地址：___________________________县

　　联系电话：___________________________

　　被申请人：___________________________有限公司

　　性质：_________________股份制

　　单位地址：___________________________

　　法定代表人：___________________________

　　联系电话：__________________________

　　公司负责人：_________________总经理电话：_________________

　　邓国富经理电话：_________________

　　办公地点：_________________

　　证明人：___________________________电话：_________________

　　住址：___________________________

　　职务：_________________

　　申请事项

　　1、

　　2、

　　3、

　　4、

　　5、

　　事实和理由

　　一、

　　二、申请理由

　　本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

　　此致

　　浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

　　附件：_________________1、申请人身份证(复印件)

　　2、被申请人公司营业执照(网查打印)

　　3、被申请人公司企业代码证(网查打印)

　　4、证人证明书(复印件)

　　5、申请人伤残鉴定书(复印件)

　　申请人：_________________

　　_____年_____月_____日