___________(接受转送的行政复议机关)：
______(申请人)不服__________________(被申请人的具体行政行为)，于____年____月____日提出行政复议申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定，现将该行政复议申请转送你机关。
年月日
(行政复议专用章或者法制工作机构印章)
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