委托人：
住所地：
受委托人： 姓名： 工作单位：
职务： 电话：
现委托上列受委托人处理委托人在与 离婚纠纷 一案的相关事宜，作为我方参加诉讼的委托代理人。
代理人 的代理权限为：
一般代理。
年 月 日
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